菠蘿說
腫瘤防治宣傳週進行時，菠蘿繼續“抖科普”：今天講講靶向藥物、免疫藥物，到底哪個更好？
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靶向藥物和免疫藥物是兩大類新的抗癌藥，目前上市的靶向藥物有幾十個，免疫藥物也有幾個，已經成為很多病種的主流治療方案。兩類藥物都還有更多正在進行臨床試驗，會在未來逐漸上市。
很多人愛問：“靶向藥物和免疫藥物，哪個更好？”
這個問題沒法回答，因為它就像問“小雞和蘑菇，哪個更好吃？”
它們不是一類東西，無法比較，更無法簡單替換。有人愛吃蘑菇，有人愛吃小雞，更多人愛吃小雞燉蘑菇。同樣的道理，有些人更適合靶向藥物，有些更適合免疫藥物，有些適合兩個同時用。
雖然很難直接比較好壞，但靶向藥物和免疫藥物確實有很多明顯區別，今天就簡單介紹一下。
作用細胞不同
靶向藥物，顧名思義，針對的是癌細胞上特定的靶點，比如某個特有的基因突變。靶向藥物和化療的目的都是直接殺死儘可能多的癌細胞。比起化療，靶向藥物理論上只會抑制癌細胞，而不會對正常細胞造成顯著傷害，因此副作用小很多。典型代表是針對白血病的格列衛（Bcr-Abl 基因突變）和針對肺癌的易瑞沙（EGFR 基因突變）。
免疫藥物，與以往藥物的邏輯截然不同。它的作用對象不是癌細胞，而是免疫細胞。這類藥物自己不能直接殺傷癌細胞，而是激活針對癌細胞的免疫系統，然後讓大量活躍的免疫細胞成為真正的抗癌武器，完成使命。目前上市的PD1 抑制劑，PD-L1抑制劑，或CTLA4 抑制劑都是如此。
靶向藥物是打擊黑勢力的警察，免疫藥物是給特種兵部隊進行動員的政委。
副作用不同
任何藥物都有副作用。由於作用機制不同，靶向藥物和免疫藥物副作用很不一樣。
靶向藥物針對的往往是對腫瘤生長非常重要的蛋白，可以說是癌細胞生長的重要食糧。靶向藥物通過抑制這些蛋白活性，從而達到“餓死”癌細胞的目的。
但由於種種原因，藥物也會“餓死”一些正常細胞，產生副作用，這點和化療有點類似。比如肺癌EGFR 靶向藥物易瑞沙，對錶皮細胞有副作用，所以患者使用後會有明顯的皮疹。
免疫藥物功能是激活免疫細胞，來對抗癌細胞。但它也有副作用，不是毫無風險的。被激活的免疫細胞除了能攻擊癌細胞，也能攻擊自身的正常細胞，這會產生暫時的“自免疫疾病”，嚴重的話是可能致命的。
目前使用的PD1 抑制劑、CTLA4 抑制劑等免疫藥物，有代表性的副作用是免疫系統活躍導致的皮疹、腸炎、腹瀉、肝損傷等，它們的臨床特徵和化療或靶向療法的副作用截然不同，要控制這類副作用需要的藥物也不同。
起效速度不同
靶向藥物因為直接針對性殺死癌細胞，起效往往比較快。如果有效，通常幾個星期，甚至幾天，就會發現腫瘤縮小，或者腫瘤標誌物降低。比如，易瑞沙平均起效時間是6 個星期，患者通常服藥第一次去醫院複查，就會知道是否有效了。
免疫藥物反應要慢得多，也要複雜得多。免疫藥物是通過激活免疫系統，而間接殺死癌細胞，因此變數比較大。很多患者用了好幾個月的藥，也不完全確定到底起作用了沒有。
甚至有患者用PD-1抑制劑超過1 年後，腫瘤大小看起來紋絲不動，醫生決定停止用藥，誰知幾年後複查癌症卻消失了。這個現象與下面要談到的“假進展”密切相關。
對“腫瘤變大”的判斷不同
臨床上“腫瘤進展”指的是腫瘤在掃描影像下體積增大，或者出現新的腫瘤。對於靶向藥物（或者化療）來說，這通常意味著藥物對腫瘤無效，標準操作是停止治療，換別的藥物。
但免疫藥物帶來了一個前所未有的現象，叫“假進展”。約10% 使用免疫藥物的患者，用藥後CT 掃描會看到“腫瘤變大”。如果按傳統經驗，這是藥物失敗，應該換藥。但實際上後來知道，藥物是成功的，因為這10% 患者後來腫瘤又縮小。
“假進展”出現的主要原因是免疫藥物起效後，會引發大量免疫細胞進入腫瘤組織，和惡勢力鬥爭。但CT 區分不了癌細胞和免疫細胞，只是簡單發現腫瘤變大了。其實，這是免疫細胞部隊進入戰場，是大大的好事。
使用免疫療法的時候，如何區分“假進展”和“真進展”非常重要，因為它涉及是繼續堅持用免疫療法，還是趕快換藥這個生死決定。
長期、短期效果不同
如果用在合適患者身上，靶向藥物有效率高，而且起效快，能迅速緩解腫瘤帶來的症狀，提高患者的生活質量，一定時期內能顯著提高存活率。
但由於腫瘤的異質性和進化，一段時間後幾乎無一例外會出現抗藥性，需要換藥，極少出現長期存活或治癒。
免疫藥物目前最大問題是有效率不高，僅在10%~20%，所以對很多人來說，它是無效的。加上“假進展”現象，一開始多數人腫瘤都不會縮小。但隨著時間流逝，開始有患者出現響應，腫瘤縮小，而且很多響應的患者會長期受益，這就是所謂的生存曲線“拖尾現象”（見下圖）：一小部分患者會長期存活，甚至被治癒。
使用CTLA4 抑制劑的黑色素瘤患者，一旦活過3 年，80% 都能活過10 年，甚至臨床治癒！這是大家熱衷於免疫療法的主要原因。
當然，理想情況是把兩類藥物優點結合在一起，提高響應比例，同時讓更多人長期存活，這就是大量嘗試各種組合療法的原因。
目前精準程度不同
抗癌藥很貴，因此最好只用在能受益的患者身上，何況用錯藥還會浪費寶貴
的時間。
經過多年研究，很多靶向藥物的使用原則越來越清楚，一般就是攜帶某種特定基因突變的腫瘤，比如有EGFR敏感突變的肺癌，使用EGFR靶向藥物，多數會有效。有ALK突變的肺癌，用ALK靶向藥，效果也很好。目前很多靶向藥的使用已經比較“精準”。
但對於免疫藥物，預測療效還很難，加上很多患者把它當作最後的“救命稻草”，導致使用非常“不精準”。大規模人群裡面盲試，成功率通常僅為10%~20%。這是目前的狀況，而預測免疫療法療效可能是目前最熱的領域之一，希望能儘早有突破，讓免疫療法也進入“精準醫療”行列。
總之，靶向藥物和免疫藥物沒有絕對的好壞之分，不同的藥適合不同的患者。
再好的藥也不會對100% 患者有效，對患者而言，有藥物可選當然是好事，甚至越多越好。關鍵，是要認清每個藥的特性，瞭解它是否合適自己的情況，找到最“精準”，最好的組合。
“靶向”、“免疫”哪家好？精準用藥不可少！
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