全國腫瘤防治宣傳週特約撰稿人： 天津醫科大學腫瘤醫院 李凱教授
組稿：中國抗癌協會腫瘤微環境專業委員會，廣東省癌症中心
癌症是醫生和病人的共同敵人，每年不知要奪去我們多少親人，但怎樣才能讓病人得到最大益處、最長生存和最好生活質量呢？
醫生的理解也經歷了一波三折的過程。
一開始，和病人家屬心情一樣，醫生也想速戰速決、儘快“殲滅”全部腫瘤，故研製出一個又一個化療藥物，也真的把腫瘤治得越來越小、甚至“消失”，並確實治癒了許多病人，爭取瘤體縮小、以至消失成了主要目標。
但經過長時間的觀察，某些被縮小、甚至“消失”的腫瘤又捲土重來、繼續生長，重新更換藥物或加大劑量也不能取得原來的效果，病人最終還是難以長期生存。
化療為什麼會事與願違、反而縮短了患者的生存呢？
這還要從腫瘤、藥物和病人三方面的特點談起。
首先，對藥物敏感的腫瘤，化療是主要的治療手段，短期效果好。
因此，高劑量、多週期的化療十分必要，即使CT等影像學檢查已不能發現腫瘤，還要繼續鞏固化療，以清除那些微小癌灶，達到病理、甚至分子生物學上的完全緩解。
反之，對化療不甚敏感的腫瘤，即使增加用藥劑量和時間也不會提高療效。
其次，化療藥物也是千差萬別。有些療效雖好，短期內可使腫瘤縮小、甚至“消失”，卻給機體帶來很大傷害。以至體質還未恢復、殘留腫瘤細胞就又生長起來，出現“短期好、長期差”的矛盾結果。
最後，也是最重要的一點，就是患者體質的差異。有些人看上去身體不錯，但可能某一方面的臟器功能已經不佳，如：血肌苷清除率低反映腎臟對體內有毒物質排出慢、膽鹼酯酶低預示肝臟的儲備解毒能力差等。
忽視這些特點、貿然用藥，就會造成某一種或幾種臟器功能的損傷、縮短病人生存。
值得注意的是，在腫瘤、藥物和人體之間始終存在著微妙的矛盾和平衡，即：
藥物可以攻擊腫瘤，也可誘發其抗拒藥物；
藥物會損傷人體，人體也能將其解毒；
人體免疫系統可以抑制腫瘤，腫瘤也可以 “封閉”人體的免疫系統而繼續生長。
各種平衡穩定時，腫瘤和人體間處於“靜止”狀態，病情穩定、人、瘤共存；
而平衡的移動就是正、邪力量彼此消長、互相壓制的過程。
因此，治療原則應是首先維持住一般平衡、再使其向有利方向移動、達到治癒或減輕病痛的目的。用藥的藝術要同時考慮療效和毒性，在“走鋼絲”中維持平衡、一步步地向有利方向挪動、“積小勝為大勝”；
如果急於求成，即使能在短期內消除大部分腫瘤，也可能嚴重削弱機體免疫功能、破壞人-瘤間的總體平衡、使腫瘤失去限制而瘋狂地生長起來。
那麼，化療應多長時間為好呢？
這依然取決於三方面因素：腫瘤增殖速度、化療藥物敏感性、病人體質。
首先對於某些增殖快的腫瘤。如：
某些高度惡性淋巴瘤、小細胞肺癌、睪丸精原細胞瘤、絨癌等。
這些腫瘤生長迅速、對藥物敏感、容易被化療“徹底摧毀”，其特點是“不退則進”。化療就要
“除惡務盡”，若中途停止、使其捲土重來，往往會誘發腫瘤抗藥能力、再難徹底控制。因此，治療原則應是“不治則已、治則必足”，在體質允許的情況下，一定要給予足夠的鞏固化療、爭取痊癒。
與上述相反，另一類腫瘤的細胞增殖並非很快、對化療也並不敏感。
例如：肝癌、腎透明細胞癌等。
目前現有的化療藥物對這類腫瘤的作用往往不大，即使增加劑量、延長時間，恐怕也是毒性多而療效少、徒添了痛苦和經濟負擔。
因此，化療原則應是“減輕痛苦、點到為止”。
化療也很少被單獨用於此類腫瘤，而是與靶向、免疫治療等聯合應用，以求得最好效果。
那麼，對於性質介於以上兩者之間，對藥物並不十分敏感的腫瘤，
例如：晚期非小細胞肺癌、大腸癌、一部分胃癌等，化療是否可能清除“全部”腫瘤呢？
答案是否定的。
目前的細胞毒性化療藥物只能將上述腫瘤中的大部分細胞殺滅，剩餘細胞一旦轉入“休眠狀態”，藥物即很難對其攻擊、也根本不可能清除全部腫瘤。如果此時過度化療，則傷及機體、還可誘發殘餘瘤細胞耐藥、加速其生長。
目前國際醫學界也提出了化療的“Stop and Go”原則，即：該做時必需做，該停時必需停。
尤其是隨著毒副作用較輕的基因靶向治療、抗血管生成劑等新藥的出現，也越來越發展為以化療壓制腫瘤快速生長、用新藥維持長期穩定的模式，優勢互補、相得益彰，獲得最大的抗瘤效果、最小的毒副作用和最好的生活質量。
綜上所述，對“化療到底打多久”的問題，應該“因人而異、因病而異、因藥而異”，不能一概而論。
即：根治時宜“窮追猛打”、維持時需“細雨和風”，同時還要配合靶向和免疫治療、姑息減症、心理關愛等多種手段。
需強調的是，停止化療不等於停止治療。
一方面要強調“扶正”，調動病人自身力量壓制腫瘤發展，
另一方面，隨著癌症驅動基因研究的不斷深入，新出現的靶向治療藥物，不僅可以識別腫瘤細胞上特有的結合靶點直接殺傷腫瘤、而且很少損傷正常細胞，此類藥物往往能抑制抗拒化療藥物、甚至處於“休眠”中的瘤細胞，彌補化療藥物的短處。
近年來，腫瘤免疫治療亦取得了較大進展，免疫檢查點抑制劑,尤其是PD-1/PD-L1單抗、CTLA-4單抗等，已在包括肺癌在內的多個腫瘤治療領域取得了突破性的進展。
化療在解除腫瘤負荷方面具有一定優勢，同時還能改善免疫耐受微環境，聯合免疫治療可以共同激發和增強機體的免疫功能，在預防遠處轉移方面發揮了更持久的作用，帶來了更長的生存獲益，從而改變了腫瘤治療格局，顯示出越來越重要的地位。 在腫瘤靶向、免疫治療時代，相信隨著人們對癌細胞內部結構更加的瞭解、開發出更多的針對性藥物，利用手術、放化療、靶向及免疫等聯合治療手段，徹底清除腫瘤的一天也不會太遠了。
作者簡介：李凱 天津市肺癌中心副主任 天津醫科大學教授、中華腫瘤、中國肺癌、臨床腫瘤學雜誌編委
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