一、概述
膽囊結石是一種常見疾病，發病率10%～15%，而且隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變和環境的惡化，膽囊結石的發病率在進一步升高。文獻報道9.2%～33.0%的膽囊結石患者中存在膽總管結石。膽囊結石合併膽總管結石具有病程短、症狀明顯、容易引起膽石性胰腺炎等特點。
膽石症可分為膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石、黑色結石四類
對於單純膽囊結石的治療，如今腹腔鏡膽囊切除術（LC）已取代經過百年實踐考驗的傳統開腹膽囊切除術而成為治療膽囊良性外科疾病的“金標準”。因此膽囊結石合併膽總管結石的手術方案均以腹腔鏡膽囊切除術為基礎，主要分為兩類⑴腹腔鏡下膽囊切除+膽道鏡膽道探査/經膽囊管膽道探査，⑵十二指腸鏡膽總管取石+腹腔鏡下膽囊切除。傳統開腹膽囊切除膽道探査已不做首選，僅作為腹腔鏡中轉開腹或多次上腹部手術史病例的備選術式。
1.腹腔鏡下膽囊切除+膽道鏡膽道探査/經膽囊管膽道探査
（1）腹腔鏡聯合膽道鏡經膽總管切開探查的同期治療方案
該方案腹腔鏡下一期完成手術，一次有創操作能夠較徹底完成治療而不需要分步實施，適應證較廣泛; 治療療效與階梯治療方案無明顯差異; 但該術式的應用也相應地帶來了一些新的問題，如: ( 1) 膽管切開造成的創傷相對較大，相應的禁食時間和住院時間相對較長; ( 2) 膽管切開後若留置T 管引流，患者需要帶管時間較長( 6周左右) ，給患者帶來的痛苦較大，同時存在帶管期間T 管拔出二次手術的可能; ( 3) 膽管切開如一期縫合則需要掌握較嚴格的指徵，並且有一定膽汁漏的發生率，如一期縫合後出現膽汁漏，存在二次手術及腹腔感染的可能，後續的治療增加了患者的經濟負擔; ( 4)對膽道的切開破壞可能會造成遠期的膽管狹窄等。
腹腔鏡膽囊切除示意圖
膽總管切開探查取石，放置T管
（2）腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊頸管探查的同期治療方案
經膽囊管膽道鏡輔助膽道探查腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術確保了膽道系統的完整性及術後膽道的正常生理功能，療效確切，術中膽總管未切開，減少了膽總管狹窄及結石復發的誘因，避免了膽總管切開導致的膽汁漏及留置T 管引起的併發症，同時掌握好適應證可以避免放置T 管，可以較充分迴避上述各種治療方案的不利因素，有其廣泛應用價值。但該術式的缺點在於受膽囊管解剖因素及結石因素的限制，同時很大程度上取決於膽道鏡技術的應用，對操作者有更高的要求。對於掌握術中膽道鏡技術的術者，在排除禁忌症後，通常膽道探查均可成功。
在膽囊結石合併膽管結石的治療中，首選經膽囊管途徑的治療策略，能夠很好地利用膽囊管這一擬“廢棄”的自然管道，較之切開膽管留置T 管或聯合十二指腸鏡行乳頭切開的治療，都更加安全和微創。使得膽囊結石合併膽總管結石術後恢復近似於單純腹腔鏡膽囊切除術。
經膽囊管採用膽道鏡取出膽總管內結石
2.十二指腸鏡膽總管取石+腹腔鏡下膽囊切除（ERCP+LC）
腹腔鏡、十二指腸鏡聯合治療方案又可分為階梯治療方案和同期治療方案。
階梯治療方案，即分步操作—內鏡治療膽總管結石前後，腹腔鏡治療膽囊結石。該方案與開腹手術能夠達到相同的治療效果，同時造成的創傷卻遠較開腹手術小，但該方法仍存在一定的缺點: 患者需要至少接受2次以上的有創操作( EST + LC) ，多次住院造成的住院時間延長，同時等候LC期間或LC 術中膽囊結石存在再次進入膽道的可能等; 另外一些缺點則來自十二指腸鏡下EST 取石術本身，如受十二指腸鏡取石適應證限制，一些較大的膽總管結石難以通過該方法取出；ERCP或EST併發症( 主要是胰腺炎、需要治療的高澱粉酶血癥、穿孔等) 的發生以及總體治療花費較高，另外十二指腸括約肌功能會受到一定程度破壞，術後可能導致反覆發作膽管炎，膽管結石復發等。
ERCP：採用十二指腸鏡，經口腔進入消化道，到達膽管開口，進行診療
十二指腸鏡取石
同期治療方案，即LC術中十二指腸鏡治療膽總管結石；同期治療的巨大優點是一次手術同時解決膽囊結石和膽總管結石，若術中LC 或EST 失敗，可以立即中轉開腹手術，使患者免於再次手術的痛苦。避免了多次住院及等待LC 治療過程中出現的膽總管結石的復發，但該治療方案仍依託EST/ERCP治療手段，EST/ERCP 本身的不利因素不能避免，同時同期手術的治療方案導致出現新的問題，例如同期手術麻醉時間可能會延長，腸脹氣明顯，影響手術操作; 術中行EST，需要同時具備術中X 線及內鏡設備的一體化手術間，目前只有具備相當規模的醫院才可能開展，國內目前很難普及。
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