近來年，我市在醫保領域推出了多項惠民便民政策，為百姓提供了便利。今年以來，我市在醫保政策方面進行了有效創新，先後在8所醫療機構開展中醫日間病房醫保結算管理試點工作、推出惡性腫瘤放療日間治療政策以及居民長期護理保險試點工作等，本期“2019全市醫保政策專題宣傳報道”欄目，將對我市現行的相關政策進行集中梳理報道。
一、長期護理保險
（一）什麼是長期護理保險？哪些人群能參加長期護理保險？
答：長期護理保險是在職工醫保制度框架下建立的，以社會互助共濟方式籌集資金，對完全護理依賴或者大部分護理依賴職工所需的日常生活照料以及相關醫療護理提供基本保障的社會保險制度。參加我市職工基本醫療保險（含退休人員）的職工均應參加長期護理保險。
（二）職工長期護理保險的基金構成有哪幾種及繳費形式？標準有哪些？
答：護理保險基金主要通過個人繳費、職工醫保統籌基金、財政補助、福彩公益金等渠道籌集：
(1)個人繳費。繳費標準為每人每年30元。由經辦機構按月從職工醫保個人賬戶中代扣，未建立醫保個人賬戶以及不繳納醫保個人賬戶部分的靈活就業人員，由個人於每年4月底前一次性繳納。
(2)職工醫保統籌基金。籌資標準為每人每年30元，由經辦機構從統籌基金中劃轉。
(3)財政補助。補助標準為每人每年40元，每年初由各級財政部門按照當年預算的90%一次性預撥給經辦機構，年底清算。
(4)福彩公益金。籌資標準為每年200萬元，由市財政、民政部門每年初從福彩公益金中一次性劃撥。
（三）享受長期護理保險待遇應符合哪些條件？
答：應滿足兩個條件：
1、參保條件：參保職工首次參保（制度實施時享受職工醫保待遇的除外）、中斷繳費或者逾期繳費的，繳費3個月後享受護理保險待遇。
護理保險制度實施時應保未保的職工，需要按繳費當年籌資標準，一次性補齊自制度實施年度起的費用，繳費3個月後享受護理保險待遇。
2、護理依賴程度：經鑑定為完全護理依賴或者大部分護理依賴的，可享受職工長期護理保險待遇。
（四）職工享受長期護理保險待遇形式及標準
答：符合條件的職工可以根據自身情況，自願選擇以下形式進行護理，享受相應的護理保險待遇：
（1）居家護理。參保職工在家中接受護理服務機構上門提供的護理服務或者居家自行護理，完全護理依賴職工定額補助40元/日。大部分護理依賴職工定額補助30元/日。
（2）護理機構集中護理。參保職工在護理服務機構中非醫療機構護理床位接受護理服務。完全護理依賴職工基金支付限額40元/床日，大部分護理依賴職工基金支付限額30元/床日。
（3）護理機構醫療專護。符合入住護理服務機構中的醫療機構護理床位接受護理服務的，包乾標準200元/床日。
（五）哪些護理費用不納入護理保險基金支付範圍？
答：（1）應當從其他社會保險基金支付的；
（2）應當由第三人負擔的；
（3）已經納入殘疾人保障、軍隊傷殘撫卹、精神疾病防治等國家法律規定的護理費用；
（4）在港、澳、臺地區以及境外護理的。
二、威海醫保創新政策
（一）居民長期護理保險
居民長期護理保險先期在南海新區開展試點工作，自2019年10月1日起實施，有效期至2020年12月31日，視試點運行情況逐步擴大試點範圍。試點期間個人暫不繳費，福彩公益金籌資標準為10萬元；居民醫保基金劃轉20元/人；財政補助40元/人。
累計繳納我市基本醫療保險五年及以上並享受我市居民醫療保險待遇的參保居民可以申請享受護理保險待遇。護理保險基金按照參保居民護理形式實行差別化支付標準，居家護理為每人20元/日，護理服務機構集中護理為每人20元/日，護理服務機構醫療專護為每人100元/日，住院期間的日常照料為每人15元/日。
（二）中醫日間病房
“中醫日間病房”醫療費用按一次普通住院結算，起付線不連續計算，參保人住院期間發生的且與本次治療相關的輔助檢查費用一併納入該次費用結算。對應在門診實施的針灸類治療以及入院前發生的檢查和化驗費用，不得納入“中醫日間病房”結算管理。
符合“中醫日間病房”管理的治療病種，適用住院醫療費用醫保結算辦法，其中床位費、護理費等費用不得收取。原實行定額結算的病種，納入日間病房後，其結算金額按原定額扣除相應的床位費、護理費等費用後的金額結算。
首批試點醫療機構為威海市中醫院、威海市泰和中醫院、威海市立醫院（中醫科）、榮成市中醫院、乳山市中醫院、孫家疃社區衛生服務中心、威海市文登區宋村中心衛生院、威海市文登區大水泊中心衛生院，以後根據工作進展情況，逐步擴大試點範圍。
惡性腫瘤“放療日間治療”結算模式，是指先通過預住院的方式，完成檢查檢驗項目、膜具製作、定位、靶區勾畫、放射治療計劃的制定及驗證，再辦理正式入院進行放療，每日放射治療結束後，根據自身情況經醫療機構允許後回家的治療模式。
參保人員符合醫保基金支付範圍的日間放療，相關的預住院期間發生的費用與日間治療期間發生的醫療費用合併按一次普通住院結算，起付線連續計算，其中床位費、護理費不得收取，結算納入醫療機構總額預付指標控制管理。
納入醫保基金支付範圍的放療日間治療病種有骨轉移癌（短療程）、骨轉移癌（長療程）、乳腺癌、前列腺癌、頭頸部腫瘤、食道癌、直腸癌、宮頸癌、子宮內膜癌、皮膚或者四肢惡性腫瘤、淋巴結轉移癌、縱隔腫瘤、顱腦轉移瘤、原發的中樞神經腫瘤。（來源：威海晚報）
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