如何有效防控透析HCV感染?有无必要对HCV感染者“分区”透析?

如何有效防控透析HCV感染?有无必要对HCV感染者“分区”透析?

预防HCV传播的卫生防护要点均围绕高危因素展开,同时,这些防护要点也是检查的重点[10]

· 正确的手卫生和手套更换措施。尤其在接触不同病人之间、在有创操作之前,以及接触血液或可能被血液沾染的物体或表面之后。

· 正确地注射用药:遵循无菌操作、在洁净区操作,以及规范的注射给药操作。

· 对透析中心的家居和器械等表面,尤其是频繁碰触的表面,进行细致的清洁和消毒。

· 清洁的物资要和污染的物资和设备充分隔离。

未来畅想:新技术在传染防控领域有何用武之地?

操作的规范化、标准化是保证医疗实践质量的基础,但如何落实却是一门大学问。不管是监查还是被监查者,往往习惯于传统的模式,重框架而不重内容,重形式而不重执行,频繁的现场检查也使医护人员疲于应付,突击补漏甚至弄虚作假,即使检查无虞,疾病传播风险依旧。

其实该换一种视野,毕竟我们已身处第四次工业革命时代,数字网络通信和人工智能(AI)等技术高速发展,数字设备已经飞入寻常百姓家,最简单例子如行车记录仪,实时视频极大减少了碰瓷和交通事故的纠缠。医务人员也该思考如何摆脱窠臼,与时俱进,引入新的临床操作质控技术。

国外研究证实,视频监控大大改善医护人员的手卫生——这也是KDIGO鼓励的监控方式。只要理顺隐私和医患伦理等问题,新型的视频监控技术更具威慑力,督促员工自觉执行标准化操作,还可通过网络,将操作场景实时呈递给上级检查机构,减少现场检查的人力消耗和交通成本。

如何有效防控透析HCV感染?有无必要对HCV感染者“分区”透析?

有无必要对HCV感染者“分区”透析?

不同于我国丙肝患者分区透析的规定,KDIGO、美国CDC和英国肾脏病协会等均不主张对HCV(或HIV)感染者分区。理由如下:

单纯隔离丙肝透析患者,不能阻止其他传染病传播的风险;对HCV阳性患者进行隔离,会使医护人员产生错误的“安全感”,更易放松警惕,导致血源性病原体(包括多重耐药病原体)的传播。如果在HBV分区的基础上,再对HCV感染者进行分区,则可能产生4个组,对后勤形成很大挑战。

如果要分区,那么,正在接受DAA治疗的丙肝患者该怎么分区?——会形成一个逻辑困局。

将丙肝患者分区,增加不同基因型病毒株(包括DAA耐药毒株)在感染者之间传播的机会。HCV抗体阴性也不能排除丙肝感染,因为HCV抗体的检测窗口期可达数月甚至更长。启动和维持分区,使本已昂贵的透析项目不堪重负

不过,不分区透析的经验是否值得全球效仿,仍待验证:

尽管有“透析结局与实践模式研究”(DOPPS)这样的跨洲试验证明,分区不能减少HCV传播[14],但所有指南中“不分区”的建议,证据等级都不高。有意思的是,欧美指南虽不主张对HCV阳性透析者分区,但建议对HBV感染者分区,是顾忌HBV极强的传染性和体外存活力——侧面证实“分区”还是可以阻隔传染的。

我国医疗器械和医护水平尚不及发达国家,同时,作为肝炎大国,我国患者基数远远大于发达国家,丙肝患者分区透析的规定看似“简单粗暴”,但短期内可能不会放宽要求。

如何有效防控透析HCV感染?有无必要对HCV感染者“分区”透析?

分区的标准是什么?HCV抗体“阳性”,但RNA“阴性”也需分区透析吗?

感染HCV后,一部分患者自发清除病毒,或接受抗病毒治疗后获得持续性病毒学应答(SVR),这两种情形尽管抗体仍阳性,都视作“痊愈”。不过,2004年有学者提出“隐匿性HCV感染”(OCI)的理论[15],即,血清HCV RNA阴性,但肝脏或外周血单个核细胞(PBMC)仍残存RNA。我国学者最新论著也显示,即使治疗后获得SVR,肝脏和PBMC仍能检出RNA,并伴有不同程度的肝组织病变[16],理论上说,也有传播HCV的风险。

OCI这一新概念使HCV感染诊断复杂化,不过笔者认为,“分区”依据仍然应为“血清HCV RNA阳性或HCV核心抗原阳性”,而非“抗体阳性”:

OCI可能只是丙肝彻底痊愈之前的最后一个阶段,也没有足够证据证实OCI影响丙肝患者SVR后的远期结局[17]。

也没有现实世界研究证实OCI有传染性。

血清HCV RNA阳性、HCV核心抗原阳性是诊断丙肝的指标。

如前所述,透析患者HCV抗体“假阳性”结果尤其常见,“低值阳性”结果假阳性率甚至高达80-90%[18]。若抗体“阳性”即分区,会使不少非丙肝透析者置身于高危环境。

一些透析中心把HCV抗体阳性、RNA或HCV核心抗原阴性的患者,按一般透析人群对待,但让其最后一批做透析——属折中之举,意义可能并不大。

如何有效防控透析HCV感染?有无必要对HCV感染者“分区”透析?

如何加强透析患者HCV感染筛查?

慢性肾病和HCV感染互相促进,危害健康,相比一般人群,慢性肾病患者更需加强HCV感染监控:

· 所有慢性肾病患者均建议筛查HCV抗体;高危人群或高流行区域人群,可直接筛查RNA或HCV核心抗原。

· HCV感染的慢性肾病患者,建议进行无创肝纤维化筛查,如必要,行肝脏组织活检。

· 决定透析前检测HCV抗体、RNA或HCV核心抗原,以及转氨酶。

· 维持性透析每半年检测抗体、RNA或HCV核心抗原,每月监测转氨酶。

◆◆

透析感染HCV——不幸中的万幸?◆◆

在DAA时代,即使透析感染HCV,多数患者也能被治愈,对患者和医院都是大幸。大部分DAA治疗方案中,索非布韦都作为明星分子,充当骨干,但其经肾代谢,肾功能严重受损者(包括透析患者)慎用。

今年江苏透析感染HCV患者治疗选择的是不含索非布韦的“择必达”(格拉瑞韦+艾尔巴韦),不过,该药主治我国1型丙肝,若感染其他基因型,疗效便打折扣;若无条件检测HCV基因型,或不在意价格,则建议选择泛基因型的艾诺全(格卡瑞韦+哌仑他韦),疗程也可缩短至2个月。

【参考文献】

1、Lazarus JV, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019, 16:451-2.

2、齐卡. 反思“东台”事件:为何国内血透中心频繁爆发丙肝感染?医师报,2019. 

3、Norah A. Terrault, et al. Hepatology. 2013;57:881-9

4、饶慧瑛, 等. J Gastroenterol Hepatol. 2014, 29:545-53.

5、骆抗先. 乙型肝炎基础和临床(第4版).

6、Mederacke I, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26: 2648-56

7、Sauné K, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26: 2309-16

8、Kazmierczak J, et al. Arch Immunol Ther Exp. 2014, 62:145-51

9、杨瑞锋, 等. PLoS ONE. 2019, 14: e0211795

10、KDIGO. Kidney Int Suppl. 2018, 8:91-165.

11、中国卫健委. 血液净化标准操作规程(2010版)

12、CDC. MMWR Recomm Rep. 2001, 50:1-43.

13、英国肾脏病协会,https://renal.org/wp-content/uploads/2019/06/FINAL-BBV-Guideline-June-2019.pdf

14、Fissell RB, et al. Kidney Int. 2004, 65:2335-42.

15、Austria A, et al. J Clin Transl Hepatol. 2018,6:155-60

16、Wang Y, et al. EBioMedicine. 2019, doi: 10.1016/j.ebiom.2019.07.043.

17、Lybeck C, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019, 31:506-13.

18、杨瑞锋. 丙肝治愈——HCV检验诊断困局的破解. “检验医学”公众号,2018.

如何有效防控透析HCV感染?有无必要对HCV感染者“分区”透析?


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