在保險理賠案件中，一些消費者因對投保健康險的認識存在誤區或因未如實告知而導致理賠不順,有的甚至遭到保險公司拒賠。這裡提醒廣大消費者,投保健康險要弄清保險責任以及免賠條款。
消費者投保健康保險後,若因疾病或意外而造成支出或損失便可獲得相應的補償,目前常見的健康保險主要包括醫療保險和疾病保險。首先建議消費者在投保前要仔細閱讀保險責任條款,充分了解投保產品的保障範圍。
據介紹醫療保險的保險責任一般有醫療和手術費用,還可能包括住院費用,其理賠以投保人實際支出的醫療費用為限,累計賠付不超過保險合同約定的保險金額。若被保險人從社保等其他渠道獲得補償,保險公司賠付時還要適當扣除。疾病保險以特定疾病的發生作為給付保險金的條件,只要發生保險合同約定的保險事故,保險公司將按照事先約定的保險金額給付保險金。不過此類保險通常有90天或180天的約定觀察期,觀察期內不予理賠。
另外還需提醒投保人要關注免賠條款,常見的有免賠額、給付比例和免賠期。其中免賠額條款規定了保險費用給付的最低限額,主要適用於醫療保險,具體又分為單一賠款免賠額和全年免賠額,只有當醫療費累計超過免賠額時才可申請理賠。給付比例則從正面規定了發生醫療費用時賠付的具體比例,如賠付費用支出的90%。“免賠期”條款廣泛適用於住院津貼類的健康保險,由於產品約定,保險公司按照被保險人的住院天數給付保險金,為降低道德風險,保險公司通常設定三天免賠期,保險公司只對免賠期後給付保險金。
最後還需指出的是,有的投保人因投保時未如實告知而遭到拒賠,依據《保險法》規定也為了避免這類事件發生,投保人在投保時要向保險公司如實告知自身健康狀況及既往病史。按規定,對於投保時因故意或重大過失未履行如實告知義務的,將被保險公司拒賠而且也無法退還保費。
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