如果您是精神科醫生，本文或許能促使您反思和突破您當下的治療思路;

如果您是其他科大夫，本文也許可拓寬您處理病因不明的慢性疾病的診療思維;

如果您是抑鬱患者，本文或許能為痛苦無助的您重新打開一扇窗;

如果您是抑鬱患者的家人，本文也許可在您幫助患者康復的道路上指明方向…..

在開始主題之前，先簡單介紹系統式生物心理社會醫學的核心觀點與生物醫學觀點的根本差異。

生物醫學的觀點：

對病因理解是“問題”取向的，認為抑鬱症是腦部，腦腸軸，甚至多個器官系統發生了“病變”導致的。

▌把抑鬱症這個“問題”或“病變”放到我們對立面。

▌忽視患者本身的主觀能動性。在治療這場戰鬥中，試圖以醫生為主帥，採取各種方法（藥物治療，心理治療，物理治療等），來替病人擊敗或消滅“問題”或“病變”。

系統式生物心理社會醫學（以下簡稱系統式）的觀點：

對病因理解是“資源”取向的，認為抑鬱症不是“問題”根本，是在替出了“問題”的系統代言。因此抑鬱症是有功能的，是在幫我們發現和看到系統出“問題”了。

▌把抑鬱症當做戰友，以它為線索，來探尋出了“問題”的系統的關鍵癥結所在。

▌信任並注重激發患者的主觀能動性。在接下來與關鍵癥結的戰鬥中，以患者為主帥，醫生只是出謀劃策的軍師

▌“問題”系統中任何可被我們使用的部分，都是我們的盟友，最終戰鬥的勝利，是在患者主帥的指揮下團隊作戰的結果。

經典病例——不堪重負的張老師

張老師在一所重點中學任英語老師兼班主任，她工作兢兢業業，深受校長信任。

這學期由於其他老師生病，在校長安排下，張老師在自己本職工作外，又接管了新的班級。

翻番的工作量本身已經是很大的壓力，不巧新班裡面還有兩個同學衝突發生了流血事件。

除了教學工作，張老師課下還得頻繁調解家長和同學的糾紛，最終，張老師不堪重負出現了抑鬱症狀。

為了不辜負校長的信任，張老師始終帶病工作，遲遲沒有就診。

3個月前，張老師在抑鬱症狀影響下，進食少體重急劇下降導致暈倒，才被先生送到了我們醫院。普通門診醫生處方的藥物最初有效，張老師休整了2周，繼續工作。

但好景不長，2月後，藥物的療效彷彿減弱了，醫生增加藥量似乎也不起作用。所以，她們來到了我的門診。

反思與突破

▌從前的我，以生物醫學觀點為主，會習慣性地給張老師選用另一種作用機制的藥物來治療。

如果足量足療程治療仍舊療效不佳，我常常採用多種藥物聯合的治療方案。

如果還是療效不佳，我甚至會聯合電休克等物理治療手段……

總之，我更關注的是張老師身上的抑鬱症，我會盡我所能來幫助張老師對付和消滅抑鬱症這個敵人。

▌現在的我，有了系統式的醫學頭腦。

雖然我也常常使用藥物治療，甚至聯合物理治療，但步驟和我作為醫者在其中的角色會有明顯不同。

第一步，我不再急於調藥，而是先詢問“抑鬱症”背後的大系統。

我問她：

“之前似乎休息調整2周，對康復也有幫助？”

她沉思了片刻，回答：

“對。那兩週不用面對學生和家長，輕鬆很多，睡覺也踏實。

可是我不能再休息了，校長那麼信任我，現在是她最艱難的的時候，我怎麼能說掉鏈子就掉鏈子呢。”

“我幫你開病假條，也許可以幫您休假。校長雖然現在需要你，但是如果她知道您是帶病工作，也許她更希望您是健康的。”我堅持。

“大夫，您還是讓她上班吧。她要是休息，她還得去照顧老母親，她也閒不著。

她母親的醫藥費也都是我們掏呢

她弟弟反正也不出錢，就讓他出力吧。”

一直在旁邊看手機的丈夫終於說話了......

——經詢問不難發現：

▌張老師的“抑鬱症”與她超負荷承載的工作壓力密不可分。

▌丈夫的補充，又讓我們看到了張老師過度承擔的原生家庭負荷也是導致她抑鬱發作的稻草之一。

▌丈夫的言辭多少流露出些許抱怨，張老師的夫妻關係極有可能也是因素之一……

所以，張老師的抑鬱症，與其把它看做是需要被治療和消滅的疾病，不如把它視為來給張老師敲警鐘，並提醒她所生活的系統出問題了的朋友。

張老師的抑鬱症，彷彿是用讓張老師痛苦的方式提醒她：

“您承擔太多了，是時候給自己減減負了，否則您的身體該支持不住了”。

它又好像在替不會拒絕的張老師代言：

“校長，感謝您的信任和栽培之心，我也盡力為您排憂解難。

但眼下我實在撐不住了，我需要一段時間修整，未來才能有更好的狀態替您分憂。”

“母親，感謝您給予我生命並養育我，您身體不好，我特別希望盡我所能減輕您的痛苦。

但當下我有些扛不住了，我需要一段時間修整，這段時間我會跟弟弟協商如何照顧好您。

等我有了好的狀態，我再繼續為您盡孝。”

第二步，詢問患者對症狀背後的大系統的認識。

多年的門診經驗告訴我，並不是每位患者都有能力看到症狀背後的大系統，並有勇氣面對和有力量解決大系統中的複雜問題的。

因此，在這個環節，有些患者並沒有準備好面對大系統中的問題。

他們常常會回答：

“大夫您言重了，我的校長，家人並沒有給我壓力。您還是調藥讓我症狀減輕一些吧”。

這時，我會像軍師尊重主帥一樣，尊重患者的選擇和決定。通過調整藥物幫助她們暫時度過難關。

但症狀改善後我還會提醒他們：

“現在是藥物幫助你度過了難關，未來如果希望減藥甚至停藥，還是需要思考和麵對與抑鬱症狀相關的大系統的問題。”

這裡的張老師，屬於另一部分有勇氣和力量的患者。

她恍然大悟：

“我也發現我常常過度承擔，我不會拒絕，可是我就是跳不出這個怪圈呀”。

第三步，幫助患者學習與“抑鬱症”的相處之道。

很多患者視抑鬱症為豺狼虎豹

或者想方設法地證明自己不是抑鬱症；

或者如臨大敵，誠惶誠恐，亂了陣腳；

或者被抑鬱症帶來的恥感、周圍人的不接納、社會壓力打倒，喪失康復信心……

這些應對方式，其實是不利於康復的。

作為醫生，我們不妨用用系統式的態度和觀點，來幫助患者學習更恰當的與抑鬱症的相處之道。

簡單講，就是幫助他們理解抑鬱症的功能，指導他們習得如何把“抑鬱症”當戰友，以它為線索，來探尋出了“問題”的背後的大系統的關鍵癥結所在。

以張老師為例。當她恍然大悟發現自己“不會拒絕，常常過度承擔”的時候，我們可以：

進一步提醒她

▌雖然它也給我們帶來症狀的痛苦，但也正是在這樣的痛苦下，我們才開始求助和反思，進而發現症狀背後大系統的問題是我們不會拒絕，導致過度承擔。

▌因此，抑鬱症不是敵人，相反，它是我們生活的系統出問題的代言人，是我們的戰友。”

進一步引導她接受抑鬱的長期性

▌“冰凍三尺，非一日之寒。咱們‘過度承擔，最終不堪重負’的形成也是長期積累的結果。

▌因此，抑鬱症這個戰友，我們也需要它在一段時間內呆在我們身邊，不斷給我們敲警鐘提醒我們，去學習如何通過恰當地拒絕，來減輕我們的負擔。

這樣一來，患者的病恥感，對抑鬱慢性化特點的恐懼都被正向轉化了，更有助於他們的康復。

第四步，給患者“賦能”，“賦責”和“賦權”。

█ “賦能”指信任並幫助患者相信自己有能力和力量解決症狀背後的大系統問題。

急性抑鬱發作的患者常常有深深的無力感，我們醫者如果經驗不夠，常常會被這種無力感傳染，滿眼看到的都是患者抱怨的問題和困難，我們內心也會認為“這個病人沒救了。

但抑鬱症的病程特點和情緒的週期性特點告訴我們，再嚴重的抑鬱情緒也有離開谷底返回水平線的那一天。

系統式的思想告訴我們，再嚴重的患者都有自身的復原力，就像大海一樣，無論波濤多麼洶湧都有風平浪靜的那一天。

因此，我們醫者需要對患者能最終走出抑鬱的泥潭充滿信心，而且需要把這種信念傳遞給患者。

比如我們可以這樣給張老師賦能

▌兩週治療您的症狀就能消失大半，讓我看到了您具備良好的復原力。

▌即使您被疾病困擾，您還在替校長擔心，還在盡力照顧母親，讓我看到了您的善心、孝心和責任心……這些都是專屬於您的優勢和力量。

▌抑鬱症狀的反覆只是暫時的，只要我們找到了反覆的原因，我相信您的這些優勢和力量就足夠幫您走出當下的困境……

這裡也提醒各位：有一部分患者的復原力是很難激發的，這個時候，我們可以藉助抗抑鬱藥物。

當患者切身體驗到藥物在短期內改善了抑鬱症狀時，他們的康復信念往往會被點燃….

█ “賦責”和“賦權”指在康復的戰鬥中，輔助患者做到像主帥一樣承擔責任和行使權力。

這部分對於醫生來說，其實是有困難的。因為我們醫學的教育，讓我們習慣了被放在權威位置，自己當主帥來主導康復過程。

但根據系統式的觀點，抑鬱症的起病、發展和康復其實是龐大的系統工程。

如果把患者比作大海，把他們抑鬱背後的問題系統比作冰山，我們所看到的抑鬱，其實僅僅是冰山浮出海面的一角。

所以即使我們竭盡全力剷平這一角，也消除不了未浮出水面的更龐大的部分。

因此，更恰當的辦法是，我們醫生只是當軍師，來協助患者這片海洋做主帥，幫助他們發現和發揮自身的潛能，來調兵遣將消融冰山。

比如我們可以這樣跟張老師溝通：

▌特別欣賞您這麼短時間就能發現，不善於說不，導致承擔過度，是您抑鬱背後的關鍵癥結。

▌如果希望擺脫這個怪圈，需要我們一起合作。這個合作需要您來當主帥，我來做軍師。

▌因為，我能做的是把我既往的經驗和知識提供給您，但只有您自己最瞭解，怎樣的方法是最適合您的。

第五步，嘗試幫助患者發現她周圍可以被借用來解決問題的資源。

既然症狀背後的問題是在大系統中的，那麼解決關鍵問題的鑰匙常常也隱藏著大系統中。我們可以陪伴患者一起來發現和挖掘。

比如我們可以幫張老師看到：

▌雖然丈夫對張老師抱怨很多，但他一直堅持陪伴治療，說明丈夫內心對張老師是關切的；

▌雖然校長給張老師很多工作壓力，但校長的栽培之心也是顯而易見的，說明校長內心是認可和關懷張老師的；

▌張老師的母親雖然主要依賴張老師來治病，但至少張老師還有弟弟，未來也許可以協商來分擔母親慢性疾病的治療……

張老師最初並不相信這一切是自己可以藉以康復的資源。

但一段時間家庭治療個體下來，張老師開始相信丈夫抱怨背後的關切，開始嘗試向校長和母親表達自己的困境……

張老師的丈夫也開始減少抱怨改為更多的認可，校長也暫時不給她分配額外的工作，她的母親也開始找弟弟幫助就診……

所以這一次，我並沒有給張老師調整藥物，但是她再一次康復了

第六步，幫助患者為下一次的抑鬱來襲做準備。

我們需要告訴患者，與抑鬱背後的問題系統作鬥爭的終點並不是讓冰山徹底消融，因為僅有少部分患者能實現這樣的目標。

那麼更多的患者的終點是什麼呢？

是向大海學習，涵容冰山，有能力把冰山縮小在可控的範圍，視冰山為海面的一道別樣的風景，並不擔心它會蔓延甚至凍結整個海面

對於張老師而言，她需要學習的是：

▌如何接納她的生活背景，接納她自己難以拒絕的人格特質，把這一切對她生活的不利影響縮小到可控範圍；

▌進一步，還可以從這些背景和特質中發現資源進行自我提升，進而把冰山轉化成亮麗的風景。

看過系列前文的讀者應該記得我留下的一個懸念：

寺廟是如何幫助李阿姨康復的？現在揭曉謎底：

高僧告訴李阿姨和他的家人

1）想要康復，必須全家人來寺院抄寫經書。

2）李阿姨的生命力是極其頑強的，因為四次她都劫後逃生，因此“大難不死，必有後福。”

3）李阿姨的小孫子雖然智力不高，但只是理科不好，在抄經讀經中展示了良好的語言天賦，是可塑之才……

我們不難發現，高僧的處理其實符合系統式的態度和方法。

具體包括哪些，大家可以結合前面張老師的案例，在評論區反思和討論。

接近尾聲，作為精神科醫生，我想說：

儘管時至今日，精神醫學有了突飛猛進的發展，但我們對抑鬱的認識還是遠遠不夠的，我們甚至不清楚它的確切病因。

但感謝系統式的觀點和態度，讓我們可以在種種不確定和諸多未知數下去反思，如何與我們的患者合作，讓他們在當下，能帶著他們的抑鬱，有尊嚴有質量的生活!

附：

《中國抑鬱障礙防治指南第二版》對抑鬱的介紹：

抑鬱障礙，俗稱抑鬱症，至今病因不明，是以顯著而持久的，與處境不相稱的心境低落為主要特徵的精神障礙。

從青春期開始各年齡段均可發病，多數病例有反覆發作傾向。目前其治療以藥物為主，心理治療、物理治療等也是有效手段。

《抑鬱的序列治療選擇研究》（Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression，STARD）：

是納入4000餘患者的規模最大的前瞻性研究。它指出，一次抑鬱發作，約2/3患者可獲痊癒。

最後，借用北大校長有關鴻鵠之志道歉信的榜樣來結束這篇文章。

抑鬱症，

就好像是人生中必不可少的不完美的部分，

與其放大它，躲避它，

潛逃在洪浩志的謊言中；

不如接納它，直面它，

看到它的功能，看到它代言的系統問題；

這樣，我們將像林校長一樣，

更真實坦蕩，更有血有肉，也更有力量，

來以不完美為起點，改變自己，提升自己!

案例均為真實案例的組合，改編和濃縮，如有雷同，純屬巧合。

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關鍵字: 精神科 睡眠 本文