單位：解放軍總醫院第一醫學中心呼吸科
摘要
新型冠狀病毒肺炎在國內外流行數十日，已造成了令人痛心的巨大健康與生命損失。作為面向臨床、以呼吸與結核專業為主的科技期刊有責任做一些力所能及的工作。本期總編隨筆回答了專業人士和普通大眾最為關心的十餘個問題，供廣大讀者參考。新型冠狀病毒是一全新的病毒，人們對其認識可以說尚在初期階段，筆者下述觀點肯定會有謬誤，請讀者不吝指正。
幾乎肯定是。一般認為近十餘年來相繼出現的，對人類危害較大的3種新冠狀病毒，最初都起源於蝙蝠，後來分別經果子狸（嚴重急性呼吸綜合徵，SARS）、駱駝（中東呼吸綜合徵，MERS）、穿山甲等（新型冠狀病毒），傳給人。
順便說，食用野生動物是不文明的生活習俗，已造成SARS與新型冠狀病毒的流行，應儘早立法嚴格禁止。
二、病毒能否是實驗室中洩露出來的？
根本不可能。人類即使真的出於某種目的要製造這一新病毒，在技術上也是極其困難的。國外有學者認為可能是人類將幾個艾滋病毒基因“插”到固有冠狀病毒上製造了新病毒，用來影射中國某實驗室的做法是荒唐的，用心不良，已遭廣泛批評。
三、是稱為感染好，還是稱為肺炎好？
筆者在文題中用了感染兩個字來代替肺炎，可能會更全面些。因為有的患者有明確流行病學史，核酸檢測陽性，但未發現有影像學表現的肺炎，有的只有消化道症狀、低熱等，甚至無症狀（兒童可能多一些）。也就是說疾病在某些患者可以不表現為肺炎，同時也存在累及肺外器官，如消化道、心肌等的可能性。一面定義為肺炎，一面又說輕症可無肺炎，不太恰當。
四、會不會糞口傳染？
目前為止支持糞口感染的主要證據仍侷限於在數例患者糞便中發現了新型冠狀病毒核酸，病例分別來自美國、中國武漢與深圳第三人民醫院。此發現離最終證實有糞口傳染距離尚遠，但專家們高瞻遠矚，提出要警惕是完全正確的。糞口傳染不大可能成為該病毒主要傳播途徑，其實當年SARS患者也曾在肺外多器官檢出過SARS病毒的“痕跡”。
五、臨床表現有年齡與性別差異否？
前兩日國家衛生健康委統計結果表明男性佔三分之二，如此大的樣本，又是如此大的差別，是不會出現誤差的。這種差別應與暴露程度無關，而是病毒本身特點。新型冠狀病毒主要與肺泡II型上皮細胞血管緊張素轉化酶2（ACE-2）受體結合而致病，不同人群受體與病毒的親和力可能不同。與性別同樣，不同年齡組發病率與疾病表現嚴重程度都可能也有所不同。死亡病例集中在40歲以上或更高年齡組，其中有些並無其他慢性疾病。相對成年人，兒童、嬰幼兒發病報告不多，多數臨床表現較輕。筆者回憶SARS時很少有兒童發病，更少有或沒有死亡者。在家庭集聚發病環境中，兒童是易受侵犯者，之所以發病不高，也只能歸源於病毒本身。相信隨著核酸檢測試劑盒的普及，會發現更多兒童患者，最終數據才能完整回答這一問題。至於有無母嬰垂直傳播也尚待更多病例證實。
也有從事基礎研究的學者認為易感性可能有人種差異，筆者認為下此結論時要十分慎重。當初有病毒專家估計男性患者會是女性的三倍，實際結果是男性佔總人數的三分之二，差別不是很大。
六、為何至今沒有發現典型的“超級傳播者”？
武漢與北京各有一家醫院發生了院內感染，已證實受累者各十幾人，也有個別在一次會議後同一患者傳播了十幾人的未經證實的報道，但並沒有發現SARS時那樣明確一人傳染幾十人甚至二百餘人的個案，其原因可能因隔離措施空前嚴密，沒有給“超級傳播者”充分施展“本事”的機會。但筆者覺得兩種病毒傳播方式有所不同可能更重要，新型冠狀病毒有更多的不易發現的隱性、缺少症狀傳播者，也不排除具有空氣與氣溶膠傳播的能力，因此造成比SARS更快、更廣泛的流行。
七、新型冠狀病毒的危害有多大？
筆者每日關心的不只是疫情報告中的發病率，更關注的是病死率，特別是湖北以外省市的病死人數。令筆者寬慰的是（截止2020年2月6日）湖北地區以外確診人數已達八千餘人但只死亡了15人，為0.18%，與季節性流感相差無幾。特別是浙江省與廣東省發病人數已近千人，卻沒有一例死亡。湖北地區（2.8%）特別是武漢（4.1%）病死率高一些。其原因可能是：第一、二代患者病情偏重，但更可能是超大量重症患者集中爆發，當地的病床、醫生、物質資源等都嚴重不足。是否是湖北外的新型冠狀病毒感染都是輕患者呢？據筆者瞭解並不是這樣，包括我院第五醫學中心、深圳第三人民醫院等，幾乎所有定點醫院的ICU，都有曾使用過有創機械通氣，甚至再加上ECMO的患者，而多數成功得到救治。其原因有省市領導親自一抓到底，更離不開醫務人員的無私奉獻。
評價一傳染病的危害性一方面是傳播範圍，當然也更離不開病死率，以上事實提醒公眾不必過度驚慌，也可供製定長遠應對策略時參考。
八、怎樣看待抗病毒藥？
儘管近年抗病毒藥有了很大進展，但因此次是一全新冠狀病毒，一切都要重新驗證。某些已經上市的抗艾滋病毒藥、抗埃博拉病毒藥、抗瘧疾藥等從理論上講可能有效，有的也做過體外實驗，個別也在MERS患者試用過，但效果不確切。如果是一從來沒批准在臨床應用過的藥，其常規驗證過程更加漫長，對此次疫情的幫助不能寄予過高期望。如果有的藥經批准跨過了I期健康人安全試驗，研究者責任重大，要格外小心其毒副作用。應強調的是體外能抑制病毒生長，離臨床應用還相差甚遠。冠狀病毒對酸鹼度要求苛刻，只能在pH6.7-7.7之間生長。體外實驗受到滲透壓、pH等多種因素干擾。所以說，有時抑制病毒作用並非來自藥物本身，而是因為藥物改變了培養環境、pH、滲透壓等引起。不管是誰，體外剛發現某藥物有初步抑制病毒作用，就要求寫進臨床診治指南是毫無道理的。至於雙黃連口服液既能治療又能預防，更是荒唐的炒作，此種現象、主張不應來自科學家與正規的科研單位。
到目前為止，臨床治療應該仍以支持療法為主，幫助患者渡過難關，事實證明也是非常有效的。
九、會不會二次染病？
患病後免疫能力的長短，取決於特異性抗體存在時間與效價，個別傳染病一次患病終生免疫。但已知引起普通感冒的四種冠狀病毒感染，免疫時間短，可反覆感染。但SARS的免疫能力可持續時間相當長。筆者認為新型冠狀病毒可二次染病可能性較低，在確認是二次感染以前要小心與其他病因相鑑別。
針對湖北地區特殊情況，專家提出將所有確診輕症患者集中在具有一定醫療條件的地方施以管理、治療，以減少家庭與社區感染，不失為一個好主意。但醫療條件資源充沛地區，最好不要選擇這一方法，儘量收入正規醫院。要嚴格確保“方艙”醫院只收容已有病原學證據的確診患者，不能“混入”哪怕一名臨床診斷患者，同時也要採取足夠措施避免流感等其他傳染病在“方艙”醫院內播散（此點相關部門已注意到）。所謂“方艙”醫院，筆者的理解就是將幾十名，上百名患者收容在一個巨大的單間病房中，其實這種做法在西班牙大流感時期就採用過。我們經常看到過印象深刻的住有眾多患者超大房間的舊照片。該“方艙”非軍事行動時採用的可移動方艙，而是收容單一病種的由多個巨型單間組成的初級病房。
十一、CT檢查能否代替核酸檢測？
最近有醫生因核酸檢測試劑盒不足、報告慢、陽性率不高等原因，建議以CT檢查來替代核酸檢測。筆者不認為這是好主意。試劑盒的質量、供應、診斷侷限性等又當別論，但影像學絕對代替不了病原學檢查。不能認為有了新型冠狀病毒感染，其他病毒、細菌性肺炎就不見了。而單靠CT是很難鑑別致病原的，特別是腺病毒、支原體肺炎等CT表現可與新型冠狀病毒很相似。也就是說離開核酸檢測，證據再充分也是臨床診斷，只有臨床診斷者絕不能收入“方艙”醫院。
另一方面也要注意，沒有肺炎表現也可能是新型冠狀病毒感染，單靠CT發現不了。
十二、如何看待疫苗？
筆者相信，只要我們努力，疫苗最終可能製作成功，但疫苗製作難度很大，艾滋病疫苗已研究了幾十年，最近一次在南非一項為期三年的臨床試驗又告失敗。新型冠狀病毒疫苗即使實驗室研究成功，也要經過臨床驗證，不能期望對本次疫情有決定性的幫助。SARS最後疫苗研製成功了，但“非典”也不再來了。
十三、最終轉歸會怎樣？
我同意一些專家預測發病高峰即將過去，但最終結局會怎樣？SARS持續流行了半年左右，MERS斷續流行了兩年左右，有專家預測因採取了空前嚴格的預防措施，新型冠狀病毒可能比SARS流行時間還要短。筆者拿不出充分反對理由，大家也都期望會這樣，但真實情況很難預期。
我覺得寧可將困難想的更多一些為好，對於這一全新病毒畢竟我們瞭解的還不夠多。筆者認為，也可能存在該病毒變異後致病能力進一步弱化，但仍保持一定的傳播能力，在較長時間內持續存在，但其危害性隨之大大減弱。
此文包括了大量的科普內容，而本刊閱讀者以專業人士為主，傳播範圍有限，敬請各位讀到此文者，如無反對意見，請儘量通過各種途徑轉發，讓我們以此普及科學觀點，抵制謠言，共同為抗擊疫情盡一把力。
最後筆者藉此機會，鄭重地向全體戰鬥在第一線的同行們致以誠懇的問候與崇高的敬意。祝你們順利、圓滿完成歷史的使命，一個不能少，個個平安歸來！！
鐵肩擔生死，全憑英雄膽。你們是當代最可敬、最可愛的“逆行者”。
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