前幾日，Lancet刊登了Clark Russell等撰寫的一篇評論文章[1]（詳見：Lancet：臨床證據暫不支持用激素治療新冠病毒導致的肺損傷），文章認為，
在非臨床試驗的情況下，激素不應該用於治療2019-nCoV導致的肺損傷或休克。針對此文，柳葉刀近日刊登了中日醫院曹彬教授作為通訊作者的一篇文章“On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia”，從中國一線臨床醫生的角度，提出了不同的看法。
全文鏈接：
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30361-5/fulltext
在Clark Russell等撰寫的文章中，提及的研究多為觀察性研究。在臨床實踐中，醫生傾向於對很多危重病人使用激素。因此，觀察性研究中存在的選擇偏倚和混雜因素可能導致了研究中觀察到激素治療組的死亡率增加。雖然研究中對混雜因素進行了調整，但也不應做出結論性的推斷。
此外，對文中提到的SARS使用激素治療的系統綜述[2]的解讀也提出一些疑問。作者Clark等指出“有四項研究提供了明確的數據，均表明激素治療存在危害”。然而，這四項研究並沒有明確的證據，只是顯示可能存在危害（possible harm）的證據，而其他25項研究的結論也是不確定的，該系統綜述的原作者也認為由這些數據得出激素治療存在危害的證據並不明確，並且由於研究方法的侷限性，無法作出任何推薦。不確定的臨床證據不應成為新冠肺炎患者放棄使用激素的理由。
此外，有研究支持在冠狀病毒感染患者中可以使用低到中等劑量的激素治療。例如，在一項對401例SARS患者進行的回顧性研究[3]中，
發現合理地使用激素可降低危重症SARS患者的死亡率，縮短住院時間，且不會引起繼發感染和其他併發症。其他與病毒相關的呼吸道疾病，如流感相關肺炎，也進行了一些研究。例如，在一項前瞻性隊列研究中[4]，從中國407個醫院中入組了2141例甲型流感（H1N1）pdm09病毒性肺炎病例，低至中等劑量的糖皮質激素（25-150 mg /天甲潑尼龍或同等劑量）可降低氧合指數低於300 mmHg患者的死亡率。此外，一項系統綜述[5]表明糖皮質激素可降低重症社區獲得性肺炎患者的死亡率和減少機械通氣的需求。
由於現有證據的方法學存在侷限性，激素治療仍然存在爭議。我們承認大劑量激素對新冠肺炎的治療具有潛在風險，如繼發性感染、長期併發症和延遲病毒清除時間。然而，在危重病人中，嚴重的炎症反應和細胞因子相關的肺損傷可能會導致快速進展性肺炎的發生。
由於缺乏明確的證據但又有迫切的臨床需求，中國胸科學會（Chinese Thoracic Society）的專家們就此制定了一份專家共識聲明——《新型冠狀病毒肺炎糖皮質激素使用的建議》 [6]。專家組所有成員均參與過新冠肺炎患者的治療。專家共識聲明是基於現有已發表的文獻和專家小組成員的相關研究，通過電子郵件和在線會議將這些建議彙總到了一起。
新型冠狀病毒肺炎糖皮質激素使用的建議
作者：趙建平 胡軼 杜榮輝 程真順 金陽 周敏 張靜 瞿介明 曹彬
中華結核和呼吸雜誌, 2020,43(00) : E007-E007. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0007
1.原則
（1）慎用糖皮質激素，嚴禁使用糖皮質激素退熱。
（2）對於新型冠狀病毒感染前因自身免疫病、腎病綜合徵、支氣管哮喘等基礎病已經規律使用糖皮質激素的患者，經專科會診後可繼續使用。糖皮質激素的使用劑量應該結合患者基礎病和感染嚴重程度個體化使用。
（3）對於新型冠狀病毒感染前因各種原因（如睡眠呼吸障礙、慢性肺動脈高壓、間質性肺疾病、塵肺等）已經存在低氧血癥，糖皮質激素適應證掌握應該更加嚴格。
2．適應證（以下4個條件需同時具備）：
（1）成人（年齡≥18歲）；
（2）經過聚合酶鏈式反應（PCR）或血清抗體確診的新型冠狀病毒感染患者；
（3）症狀（包括髮熱、咳嗽或其他相關感染症狀）發生10 d以內，影像學證實為肺炎且快速進展；
（4）靜息未吸氧狀態下，患者血氧飽和度（SPO2）≤93%或呼吸急促（呼吸頻率≥30次/min）或氧合指數≤300 mmHg。
3．以下情況慎用：
（1）糖尿病患者，正在接受口服藥物或胰島素治療；
（2）已知的甲潑尼龍、氫化可的松、地塞米松或其他賦形劑過敏；
（3）難治性高血壓；
（4）癲癇或譫妄狀態；
（5）青光眼；
（6）已知的近3個月內活動性消化道出血；
（7）已知的難以糾正的低鉀血癥；
（8）已知繼發細菌或真菌感染；
（9）已知的免疫抑制狀態（如化療、放療或術後1個月內，HIV感染）；
（10）嚴重淋巴細胞減低（外周血淋巴細胞絕對值<300/µl）。
4．用法、用量和療程：
（1）體重<80 kg：第1天，甲潑尼龍20 mg/次，2次/d；第2天，如體溫<38 ℃，甲潑尼龍20 mg/次，2次/d，維持6 d；期間任何一天體溫≥38 ℃，當天劑量可增加至40 mg/次，2次/d。
（2）體重≥80 kg：第1天，甲潑尼龍40 mg/次，2次/d；第2天，如體溫<38 ℃，甲潑尼龍40 mg/次，2次/d，維持6 d；期間任何一天體溫≥38 ℃，當天劑量可增加至60~80 mg/次，2次/d。
給藥方式：醫師可根據病情酌情考慮，建議靜脈點滴為主。若病情允許，可逐漸過渡為口服。
激素治療是一把雙刃劍。基於上述專家共識，我們反對廣泛使用糖皮質激素，建議對患有新冠肺炎的重症病人，謹慎使用低至中等劑量的短期糖皮質激素治療。現有的證據並不明確，系統綜述和Meta分析的結論也並不一致。因此，未來有必要進行精心設計的隨機對照試驗，為推薦治療方案奠定更堅實的基礎。
參考文獻：
1.Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. Lancet 2020; published online Feb 7.
2.PLoS Med 2006; 3: e343.
3.Chest 2006; 129: 1441–52.
4.Influenza Other Respir Viruses 2017; 11: 345–54.
5.Ann Intern Med 2015; 163: 519.
6. 中華結核和呼吸雜誌, 2020,43(00) : E007-E007.
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