疫情當前，人們期待著能夠儘快攻克新型病毒，找到對症治療的突破口，尤其當前各種中醫、中西醫結合等治肺炎呼聲非常高。但現代醫學的基礎是循證醫學，所有醫學進展及突破均建立在此基礎之上。那麼，疫情下的"循證醫學"，到底起了什麼作用？

"循證醫學"：建立在當前最新、最佳的證據之上

循證醫學，在英文裡叫"evidence-based medicine"，顧名思義，就是基於證據的醫學。

再具體點說，醫生面對著具體的患者，在收集病史、體檢以及必要的試驗和有關檢查資料的基礎上，應用自己的理論知識與臨床技能，分析與找出患者的主要問題，並進一步檢索、評價當前最新的相關研究成果，取其最佳證據、結合患者的實際臨床問題與臨床醫療的具體環境下，做出科學、合適的治療方案[1]。

也就是說，循證醫學的核心思想，是建立在當前最新、最佳的證據之上，而不是"完全照搬指南"。就像美國哈佛大學醫學院原院長Sydney Burwell曾說過："在大學裡教給學生的知識，在10年後約有50%是錯的，而教師往往不知道錯的是哪一半。"這也證實了"不斷學習、更新自己的知識"是多麼重要。

循證醫學並非是在現今才有的。清朝乾隆年間，就有"考證"古代醫書的做法，可以說是循證醫學思想的萌芽[2]。而在國外的根源可以追溯到20世紀80年代初期，國際臨床流行病學的發源地之一的麥克馬斯特大學（McMaster University），以臨床流行病學創始人之一、國際著名的內科學專家David L. Sackett為首的一批臨床流行病學家，對年輕的住院醫師舉辦了"如何閱讀醫學文獻的學習班"，指導他們怎麼正確地分析和評價醫學文獻，怎樣將文獻的研究結果應用於臨床實踐，以及應用所獲得的新近成果[3]。

經過了反覆實踐，他們於1992年起相繼在《美國醫學會雜誌》(JAMA)等雜誌上，

1995年，David L. Sackett受聘於英國牛津大學，建立了英國循證醫學中心，相繼出變了循證醫學專著《怎樣教授和實踐循證醫學》，以及由英國醫學雜誌和美國內科醫師學院聯合主辦的《循證醫學雜誌》。這些雜誌根據已在臨床中實踐過的有效信息，篩選出與臨床實踐有關的內容，不到10年時間，循證醫學的理論體系、技術體系已逐漸形成。而且，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的突飛猛進而不斷改善。

而對於我國，於1996年在四川大學華西醫院引進循證醫學和Cochrane系統評價，創建了中國循證醫學中心。並於1997年7月獲衛生部正式批准，1999年3月正式註冊成為國際Cochrane協作網的第14個成員國之一，也是中國和亞洲的第一個中心。

"最佳證據"：循證醫學的武器

其實，我們不難發現，循證醫學是緊密圍繞最終的臨床干預方案服務的，臨床醫生需要科學、可靠的依據來支撐他的判斷和決定[4]。也就是說，為了得到最終的臨床干預方案，其關鍵在於尋求最佳證據。

何謂"最佳證據"？這個證據來自人類此前研究的結晶，這些結晶是經過嚴謹評價而確認是真實的、有重要臨床意義且又有實用價值的，而不是之前的一項研究，找到了研究支持就找到了證據。

對於這種證據的獲取，需要依賴於應用科學的方法去檢索、分析與評價，並結合具體的臨床問題之後擇優採用。2001年，美國紐約州立大學下州醫學中心推出了一個"證據金字塔"，簡潔明瞭、形象直觀地表現了證據的獲取方法。

循證醫學證據等級圖

而這個這個金字塔只是說明了證據的等級，沒涉及到證據的質量。也就是說，即使是最高等級的證據，也有質量差的，不能盲目接受。就好比系統評價中的證據，如果是某個"專業人士"個人自己的解讀，就會存在解讀偏差，或許會根據自己的傾向去解讀，或許是個人的理解能力出現差錯。

所以，2000年，包括世界衛生組織在內的19個國家和國際組織共同創立了國際證據分級與推薦（GRADE）工作組，並在2004年正式推出了國際統一的證據質量分級和推薦強度系統。目前至少有包括世界衛生組織和Cochrane協作網在內的74個國際組織或協會採用了GRADE標準。

這也正是為什麼會推薦普通大眾通過權威機構的資料來獲得靠譜的知識，因為權威機構的觀點往往是由若干個真正的專家根據當前的最佳證據討論後得出的，比個人觀點或個人解讀更加可靠。

由此可知，最佳證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。

疫情下的"同情用藥"：也是循證

新型冠狀病毒肺炎患者的治療藥物，成了許多人關心的話題。

我們都需要知道的是，按照國際標準，一個藥品從開發到上市，其整個生命週期涵蓋了從發現，臨床前試驗，臨床試驗，上市申請審批，直至藥物上市後的全生命週期管理。一個新藥從發現到成功上市通常要花費10-15年。其中，藥物臨床試驗是新藥研發過程中耗時最長（平均6-7年）、成本最高（約佔總費用67%）的階段。這也正是《我不是藥神》裡上市藥品價格昂貴的原因。

新型冠狀病毒是一個全新的病毒，目前確實沒有任何證據表明某一種藥物對它完全有效。在這種情況下，試用可能有效的藥物，屬於"同情用藥"。那是不是意味著循證醫學就不靠譜？錯！

其實，"同情用藥"也是在循證，只是此時的最佳證據的質量強度比較弱而已。就像是幾年前爆發甲型H5N1禽流感時，專家推薦使用達菲作為預防和治療的藥物，但是同時也提示此推薦的證據依據是低級別的。

你可能會覺得奇怪，達菲是是經過了多項極高質量的國際多中心雙盲隨機對照試驗的論證的，為什麼證據級別會低呢？因為，達菲的臨床試驗是在人類季節性流感的人群中進行的，H5N1型和普通的流感是類似但不同的亞類，達菲作用機制可能對H5N1有效，但沒有直接證據來證明這一點。

自從世界衛生組織(WHO)於2020年1月30日將新型冠狀病毒疫情列為國際關注的突發公共衛生事件，為了確保及時獲得相關循證醫學系統評價，Wiley Cochrane Library特別彙總、整理了與新型冠狀病毒患者管理最直接相關的評價，特輯還包含新型冠狀病毒疫情的WHO臨時指南(2020年1月28日)以及突發和緊急護理的相關評價。

所以，此次新冠肺炎疫情下的"循證醫學"，正在一步一步帶領我們尋找真相。

圖片來源：王家良. 循證醫學（第2版）

參考文獻：

[1] 王家良. 循證醫學（第2版）[M]. 北京:人民衛生出版社, 2010.

[2] Saty Satya-Murti. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM[J]. Jama the Journal of the American Medical Association, 2000, 284(18):2382-2383.

[3] Saty Satya-Murti. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM[J]. Jama the Journal of the American Medical Association, 2000, 284(18):2382-2383.

[4] 劉續寶, 王素萍. 臨床流行病學與循證醫學（第4版）[M]. 北京:人民衛生出版社, 2013.

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