在湖北十堰市鄖陽區，30多家城鄉醫院每天煎制數萬劑提高免疫力的中藥包送到一線執勤人員手中。圖為藥劑師們將防疫中藥點數裝袋。周家山攝/光明圖片
四川遂寧市安居區會龍鎮靜嚴村，遂寧第一人民醫院的專家組成員在對村醫進行疫情防控遠程會診系統的操作培訓。鍾敏攝/光明圖片
廣西欽州市一家基層醫院的醫護人員在茅尾海檢查點，給過往車輛司機測體溫。新華社發
楊燕綏 郭紅松繪
方鵬騫 郭紅松繪
郝曉寧 郭紅松繪
【智庫答問】
在全國上下勠力同心防控新冠肺炎疫情的過程中，基層醫院承擔著公民健康“第一道防線”的重任。但不可迴避的是，基層醫院醫療資源緊缺、專業醫護人員匱乏等問題在一定程度上制約了疫情防控進展。習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上指出，要健全公共衛生服務體系，優化醫療衛生資源投入結構，加強農村、社區等基層防控能力建設，織密織牢第一道防線。光明智庫約請專家共同探討：疫情面前，該如何更好發揮基層醫院作用，推動公共衛生服務體系不斷健全？
本期嘉賓
清華大學醫療服務治理研究中心主任 楊燕綏
華中科技大學健康政策與管理研究院院長 方鵬騫
國家衛生健康委員會衛生髮展研究中心研究室主任
郝曉寧1.公共衛生疫情防控亟須強基層
光明智庫：新冠肺炎疫情暴發後，基層醫院承擔著疫情防護知識宣傳、病情初步診斷、居家隔離指導等工作。在您看來，基層醫院對防控疫情發揮了哪些作用？在運行中有哪些問題亟待解決？
方鵬騫：我們這裡所說的基層醫院，是基層醫療衛生機構的統稱。我國基層醫療衛生機構主要由城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院及村衛生室、診所、門診部等組成。中國衛生健康統計年鑑數據顯示，2018年我國基層醫療衛生機構94萬多個，床位數為158萬張，基層衛生技術人員268萬人。基層醫療衛生機構是築牢我國醫療、疾控、婦幼保健體系的基礎，是切實促進基本醫療衛生服務公平可及的重要保障。推行分級診療、醫聯體建設、公共衛生疫情防控等工作，都必須依靠“強基層”來落實。此次疫情更加說明了，建立一個醫防融合、連續綜合的基層醫療衛生服務體系，能更及時地對公共衛生突發事件進行響應，能更有效地控制傳染源、切斷傳播途徑。
楊燕綏：基層公共衛生和基本醫療服務體系是國家公共衛生和傳染病防控的第一道防線，是確保諮詢、確診和醫護可及性的必要措施。在城市社區和農村鄉村，均應當按照人口數量和密度設立公共衛生和基本醫療機構，如社區健康服務中心和社區醫院。
本次疫情初期，基層醫護人員缺少防護設施，機構缺乏完善的信息系統和規範的工作流程以及常態化的疫情溝通渠道，以至於基層相關機構沒有全面介入疫情防控之中。如果全國社區公共衛生醫師和全科醫師能夠得到及時培訓，與居民共築疫情防控的第一道防線，那麼情況會好得多。這說明基層公共衛生和基本醫療的改革仍舊任重道遠，需各地引起重視。
郝曉寧：新冠肺炎疫情防控中，基層醫療衛生機構，除了繼續完成基本診療工作外，目前基本是在屬地街道社區的統一組織下，承擔防控知識宣傳、居家醫學隔離指導以及居民電話或線上諮詢回覆等工作。尤其是在農村地區，鄉鎮衛生院等還會作為鎮級衛生防疫中心，負責路口、哨卡等關鍵疫情防控點人員體溫監測和信息採集。
從目前運行來看，有幾個問題亟須注意：
一是健康“守門人”的全科素養亟待提高。基層醫務人員的傳染病和流行病意識仍然要強化。傳染病直報是法律規定，發現可疑症狀或典型症狀，必須報告、不得隱瞞，發揮突發衛生事件的第一響應者作用。
二是要迅速適應平戰轉換的角色變化。加強平時應急演練和桌面推演，突發事件發生時通過全員緊急戰前培訓，落實基本工作流程、基層疫情防控關鍵要點，執行好信息反饋等任務。
三是利用信息化技術的能力有待加強。疫情發生後，應充分利用遠程問診、物聯網監測等工具，結合公安、通信等部門開發的各種篩查平臺，為社區網格化篩查、排查、管理提供適宜工具。本次疫情也暴露了各部門存在信息壁壘等短板，應藉此推進居民健康信息的整合，更好地守護公民健康。
2.夯基築底，均衡醫療資源配置
光明智庫：有觀點認為，如果把中國醫療體系比作金字塔，城市大醫院就是塔尖，基層醫院就是塔底。我們的塔尖非常堅硬，但是塔底還不夠牢固。您認為造成這種現象的原因在哪兒？該如何築牢我國公共衛生體系的塔底？
郝曉寧：這反映了醫療資源配置的均衡性、整體性和協同性問題。既有衛生治理體系體制、機制的問題，也有二元結構、東西部差距等社會經濟原因。從資源分佈看，塔尖、塔底倒置或失衡，主要原因在於東部地區和城市相較於西部地區和農村具有薪酬待遇、發展機遇、平臺影響等方面優勢，大醫院對於基層醫院存在全方位的虹吸現象。
夯實“塔底”，首先要有好的制度設計。如與醫保制度改革聯動，實行醫保基金對醫聯體總額打包預付，結餘用於醫聯體內合理分配。以此，引導醫聯體內上級醫院更加註重診療質量，基層醫院進一步做好轄區內常見病與多發病診治，並能在提高居民健康素養、做好慢性病管理、發現與報告突發公共衛生事件等方面深入發展。
另外，建立以三級醫院為龍頭、二級醫院為主力、基層醫療衛生機構為託底的醫聯體模式，通過其內部上下聯動、分級分類診療，最大限度地保證平戰結合的初診、篩查診治和重症救治的醫療容量和秩序。醫聯體內，人員統一管理，資源統籌分配，建立新進人員在基層工作3至5年的工作制度。
楊燕綏：中國各地已經建立了社區衛生服務中心，意在整合公共衛生和基本醫療，但大多數機構處於資源不足、兩種服務均不到位的局面。面對這種情況，法人型基層醫療集團是個出路，即在一個龍頭醫院的指導下，有若干共享醫療中心，支持基層公共衛生和疾控機構、基層醫院同期發展，再以全科醫生團隊模式與居民提供簽約服務。
方鵬騫：“塔底不夠牢固”的原因有幾個方面：一是基層醫療衛生機構時常出現“重醫輕防”“重防輕醫”的傾向，不利於疾病的早期發現、防控和家庭醫生制度實施。二是基層醫療衛生機構中公益一類事業單位（全額撥款）缺乏激勵性績效考核，人員工作積極性欠缺；公益二類事業單位（差額撥款），其人員在收入保障上存在問題。三是基層衛生機構人員在招聘、職稱評審、薪酬制度等方面與自身發展不相適應，醫務人員流失較嚴重。
加強基層醫療衛生服務體系與應急響應能力，還需要從以下方面著手：兼顧醫療與公共衛生職能，充分發揮疫情防控“網底”作用；推動醫聯體建設，鼓勵核心單位人員下基層工作，通過推進基層開展健康管理，實現疫情早發現、早預防；建立“醫防融合”的綜合防治服務體系，對突發公共衛生事件及時、高效響應；建立績效分配、定向培養、實施靈活的人事管理機制；改革全科醫生激勵機制，增強團隊服務水平。
3.培育和強化全科醫生這支中堅力量
光明智庫：全科醫生是居民身邊的“健康衛士”，建立健全數量充足、技術過硬的全科醫生隊伍是推動分級診療的迫切任務。請問該如何強化這支中堅力量？
楊燕綏：就目前發展看，應鼓勵發展基層醫療集團，建立龍頭醫院指導、共享醫療資源和支持全科醫生首診和雙向轉診的工作機制；支持全科醫生組合護理、中醫、藥師、康復和醫療社工團隊，與社區居民簽約提供公共衛生、基本醫療和健康管理服務；加強對全科醫生的培訓，涵蓋健康檔案使用、臨床用藥、慢性病管理等內容；建立適合全科醫生的工作評價和職稱評定製度。
郝曉寧：我們可以通過精準建立和完善一系列制度，來培育全科醫生這支中堅力量。一是基層醫院要進一步增強自身職業吸引力，通過提高薪酬待遇、完善績效考核、獎勵評優等方式提升全科醫生榮譽感與社會地位，以達到引才、留才的效果。二是建立以完善質量為目標的全科醫生培養制度。在確保職業吸引力的前提下，通過訂單式培養、定向式培養、特崗計劃、轉崗培養，壯大一批高質量的人才隊伍。三是持續加強職業能力建設，開展基層全科醫生進修培訓和學歷提升教育。
方鵬騫：就目前看，全科醫生隊伍建設取得了一定成果。截至2018年年底，我國共有全科醫生約31萬人，平均每萬人擁有2.2名全科醫生。全科醫生在重大疫情防控、公共衛生服務體系中發揮著重要作用。武漢市對新冠肺炎疫情實行分級防控，各個基層醫療衛生機構的全科醫生也在為抗擊疫情貢獻力量：一方面，他們通過電話、微信、上門服務等方式開展摸排工作，對居民進行健康監測與健康教育，普及新冠肺炎疫情防控知識；另一方面，引導發熱病人到定點醫院就醫，做好居民常見病、多發病的治療工作，為行動不便的患者送藥上門，對康復出院的新冠肺炎患者進行追蹤隨訪。
4.在實例中提煉疫情防控經驗
光明智庫：在疫情防控方面，國內外有哪些典型做法和經驗可資借鑑？
郝曉寧：在疫情防控中，基層醫務人員在築牢塔底方面起到了重要的作用。以北京市西城區德勝社區衛生服務中心為例，以下經驗值得關注：一是建立針對疫情的機構三級管理制度，嚴格進行醫院感染培訓與管理，提升全員傳染病防控意識與水平。二是改變環境佈局，減少常規就診感染風險。比如在門診候診處實行人為物理隔離分區。三是充分發揮聯防聯控作用。20支全科醫生團隊與轄區20個居委會主任建立工作網絡，具體負責居民的健康問題諮詢與解答。
楊燕綏：深圳羅湖區醫院集團的經驗值得總結：一是以全科醫生為主，輔之以家庭醫生簽約服務團隊，為居民（含職工）提供基本醫療、公共衛生和健康管理三位一體的服務模式。二是發揮醫療集團的資源優勢，做到合理篩查患者和分類管理，指導社區衛生醫療和家庭醫生團隊為輕症患者開通進入集團龍頭醫院的轉診綠色通道，重症患者進入定點傳染病醫院隔離治療。
而在英國，流行病防控和慢性病管理均被納入國民衛生醫療體系（NHS）。一旦發生疫情，政府要在第一時間做好三件事：一是通報，及時進行疫情通報和科普教育。二是命令，在必要時請市民必須留在家中，強制配合地方政府的相關安排。三是指導，有問題時要先與簽約家庭醫生或社區醫生溝通情況，在需要時聯繫國家醫療系統的相關機構後給予答覆與安排。總之，家庭醫生和社區醫生是居民健康的守門人，守好此扇門後，疾病防控和應急體系的作用將得到充分發揮。
方鵬騫：新加坡的社會公共衛生管理制度和社會治理制度相對完善，在2003年SARS防控中得到世界衛生組織的肯定。它的疫情防控管理機構層級較少，職能法定化，職責分工明確，有效克服了機構層階設置導致的管理效能遞減、條塊協同困難等弊端；在信息公開方面建立起雙向信息反饋制度，提高了信息的可視化程度、有效性和實用性，不僅便於公眾理解，而且能夠為下一步防控工作提供數據基礎。
（項目團隊：光明日報全媒體記者李曉、王斯敏、李婷、蔣新軍）
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