2019年12月，湖北省武漢市陸續出現多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，一場影響全國的疫情開始爆發。2020年2月7日，國家衛生健康委將此次病毒感染的疾病命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎（COVID-19）”。截止2020年2月27日24時，我國境內已累計報告新冠肺炎確診病例78824例，並仍有新感染患者不斷被發現，防控現狀依舊十分嚴峻。而對其治療策略的討論，一直在持續。
在目前的新冠肺炎確診病例中，重症患者達7952例。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）修正版)》中指出，對於疾病進展迅速、炎症反應過激的患者，可給予一定劑量的糖皮質激素治療。在這種情況下，對糖皮質激素誘導的骨質疏鬆症（GIOP）的發生提高警惕，做好預防和治療工作！
張學武
北京大學人民醫院臨床免疫中心/風溼免疫研究所教授，主任醫師，醫學博士，博士研究生導師。中華醫學會風溼病學分會全國委員，中華醫學會北京市風溼病學分會常委。中國醫師協會風溼病學分會全國常務委員及骨質疏鬆學組秘書長，中國醫師協會北京市風溼病學分會副理事長。中國康復醫學會骨與關節及風溼病學分會全國常委。主要研究方向為自身免疫病的發病機制及免疫治療。先後在SCI及核心期刊發表論著70餘篇，現為《中華風溼病學雜誌》通訊編委，及《Internal Journal of Rheumatic Disease》、《中華醫學雜誌（英文版）》等多家雜誌的審稿人。
疫情爆發時期，糖皮質激素被推薦用於危重患者
從目前收治的病例情況看，多數患者預後良好，少數患者病情危重，而病情危重患者明顯具有更高的死亡風險。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）修正版)》描述，新冠肺炎重症患者多在發病一週後出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。老年人和有慢性基礎疾病者預後較差。
對於重型、危重型病例患者，治療原則是在對症治療的基礎上，積極防治併發症，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持，包括呼吸支持和循環支持等。此外，可根據患者呼吸困難程度、局部影像學進展情況，酌情使用糖皮質激素。
應用糖皮質激素時，應警惕GIOP
2002年底，SARS疫情事件最早在中國廣東爆發，形成了一次大規模的傳染病疫潮危機。當時，為了搶救生命，激素類藥物被大量用於緊急治療，而骨質疏鬆症甚至股骨頭壞死是使用激素導致的副作用之一。那些患有“非典後遺症”的群體，雖然在非典中“死裡逃生”，卻從此深受GIOP等疾病的長期困擾。
GIOP是糖皮質激素最常見的不良反應之一，臨床表現與原發性骨質疏鬆基本相同，不少患者早期無明顯症狀，骨折後經X線或骨密度檢查才發現已有骨質疏鬆。GIOP重在早期的治療與預防，但目前GIOP尚未受到臨床醫師的重視，防治往往不積極。GIOP嚴重者可致椎體、肋骨和髖部等部位骨折，極大地影響患者的生活質量。
十七年後，新型冠狀病毒肺炎疫情突然襲來，這次疫情的很多危重患者，在治療中同樣不可避免的使用了糖皮質激素治療。這一次，我們應該提高警惕，做好GIOP的防控。
防控GIOP，看專家共識推薦
我國《糖皮質激素誘導的骨質疏鬆診治的專家共識》對防治GIOP給出了多條建議，包括：①對長期使用糖皮質激素治療的患者，在使用糖皮質激素前及治療過程中，建議定期行骨密度檢測及骨質疏鬆和骨折的風險評估。②糖皮質激素無安全劑量，任何劑量的糖皮質激素都可能誘導骨質疏鬆，建議在儘量控制病情的前提下，儘可能減少糖皮質激素使用劑量和時間。③預期使用糖皮質激素超過3個月的患者，無論使用糖皮質激素量的多少，建議給予生活方式的干預，包括戒菸、避免過量飲酒、適當接受陽光照射、適量運動和防止跌倒，同時給予補充鈣和維生素D。④對於服用糖皮質激素前無骨質疏鬆的患者，若存在任一項骨折風險因素，使用糖皮質激素量≥7.5 mg/d且超過3個月，推薦給予調整生活方式、補充鈣和維生素D，並加用雙膦酸鹽治療。⑤對於服用糖皮質激素前無骨質疏鬆，存在2項或2項以上骨折風險因素的患者，無論糖皮質激素使用任何劑量及時間，建議調整生活方式、補充鈣和維生素D，並加用雙膦酸鹽治療。
根據此次疫情特點，老年人及合併基礎疾病的患者更容易成為危重患者，也是更傾向於使用糖皮質激素的人群。共識指出，與普通維生素D相比，活性維生素D可能更適於老年人、腎功能不全及1α-羥化酶缺乏者，並還有免疫調節和抗跌倒作用（增加肌力和平衡能力）。活性維生素D 包括1,25雙羥維生素D
3（骨化三醇）和1α羥基維生素D3（α-骨化醇），前者不需經肝臟和腎臟羥化酶羥化即有活性，推薦劑量為0.25～0.5μg/d，後者經25-羥化酶羥化為1,25雙羥維生素D3後即具生物活性，推薦劑量為0.5～1.0μg/d。在關注療效的同時，同時要關注藥物的安全性。在使用活性維生素D及其類似物過程中，應定期監測血鈣和尿鈣水平。防控GIOP，看循證證據解讀
循證數據顯示，無論劑量高低、療程長短、是否持續服藥，糖皮質激素均顯著增加骨折風險。而糖皮質激素大劑量長期應用則導致髖部骨折相對風險高達7倍，椎體骨折相對風險高達17倍。
一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究納入145例長期接受糖皮質激素治療的患者，隨機分為1 µg/d阿法骨化醇治療組和安慰劑對照組。結果顯示，治療12個月以後，阿法骨化醇組較對照組患者的腰椎骨密度（BMD）明顯改善，差異顯著（P=0.02）。
另一項開放、多中心、前瞻性隊列研究調查則納入2097名參與者，觀察阿法骨化醇1μg/d治療對其肌力、肌功能、平衡能力和預防跌倒的效果。結果提示，阿法骨化醇1µg/d顯著提高骨量減少患者的肌力，改善平衡能力。
那麼，在預防GIOP方面，與普通維生素D相比，阿法骨化醇的優勢主要體現在哪些方面？一項隨機對照研究在有或無椎體骨折的GIOP患者中長達2年的隨訪發現，與接受1000 IU維生素D3/d和500 mg/d鈣劑治療的患者比較，每天阿法骨化醇1μg/d和500 mg鈣劑治療顯著提高GIOP患者的腰椎和全髖BMD，同時顯著緩解患者疼痛症狀，減少跌倒風險，降低骨折發生率。
同時，藥代動力學證據提示，與骨化三醇相比，阿法骨化醇形成的D激素水平更持續穩定。而薈萃分析也提示，與骨化三醇相比，阿法骨化醇具有更少的高血鈣、高尿鈣發生率，相對更為安全。
小結
十七年來深受“非典後遺症”的患者們所承受的痛苦，在新冠肺炎疫情爆發的今天，給我們敲響了警鐘。在生命危急時刻，很多新冠肺炎危重患者為挽救生命，不得不接受糖皮質激素的治療。但同時，醫務工作者們應該提高警惕性，預防其GIOP的發生。鈣劑、維生素D、活性維生素D及其類似物以及雙膦酸鹽是防治GIOP的主要藥物，其中，阿法骨化醇1μg/d是目前具有較為充分療效與安全性證據的活性維生素D類似物，可在防治GIOP的發生方面發揮重要價值！
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