談談保險為什麼是“騙人”的——近因原則
保險實務中，理賠的事宜經常會引起糾紛，不賠了保險公司就是在騙人嗎？答案當然不是了，因為根據《保險法》的規定以及保險條款的約定，被保險人或者受益人在判斷損失是否應當由保險公司承擔保險責任，以及保險公司認定自己是否要對損失承擔保險責任時存在一個因果關係分析問題。有時候客戶覺得的“因”並不是“可以理賠的因”，今天就給大家科普一下保險理賠時會碰到的“近因原則”。
近因是指在風險和損失之間，導致損失的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是指時間上或空間上最接近的原因。
風險事故發生後，造成的損失是否屬於保險合同的責任範圍或是否屬於合同的責任免除範圍，是保險人與保險金申請人之間引發爭議的原因之一。有的甚至訴至法院，主要原因是對保險近因原則認識與理解存在誤區。無論是保險公司理賠人員，還是申請人有時均存在對保險近因原則理解或認識上的不足。如果保險理賠人員對保險近因原則理解或認識不夠則會損害客戶利益，或者過度理賠;如果保險金申請人對近因原則的缺乏認識則會對理賠結論不滿意，也易產生理賠糾紛。
典型案例
案例一
【2015年10月20日】嚴某為婆婆王某向某保險公司投保了人身意外傷害綜合險，保險金額50萬元，繳納保險費500元。保險期間自2015年10月24日-2016年10月23日，指定受益人為嚴某。
【2016年1月1日】王某在行走時突然摔倒，送醫院搶救無效死亡，醫院出具的死亡證明為“腦溢血死亡”。
事故發生後，嚴某以王某系意外死亡為由，向保險公司提出給付50萬元身故保險金的申請。保險公司經調查發現，王某一直患有嚴重的高血壓病，故認為被保險人系高血壓突發腦溢血死亡，不屬於意外事故，所以不予承擔給付意外傷害保險金的責任。
嚴某不服，於是向法院提起訴訟。
理賠結果：被告保險公司稱，被保險人是因高血壓突發腦溢血死亡，不屬於條款約定的保險責任。根據調查核實，被保險人一直患有嚴重的高血壓病，且缺乏必要的治療，加上年事已高，隨時有高血壓突發腦溢血的危險。被保險人死亡的直接原因是腦溢血，而非跌倒之意外身故。即使被保險人因腦溢血引起跌倒而死亡，也是由於被保險人身體內在原因造成的，腦溢血是引起死亡的決定性因素，跌倒只是次要原因，故不符合條款約定的意外事故的構成要件。因此，保險公司不應承擔此次事故的保險責任。
法院經審理認為，原告稱被保險人在水泥路上行走時突然跌倒，經查被保險人患有高血壓病，隨時會發生高血壓症狀，如頭暈、腦溢血，而被保險人行走摔倒可能是身體不適造成的，不構成保險公司承擔保險責任的依據。由於原告未能提供任何證明被保險人發生意外傷害的證據，故判決駁回原告要求保險公司支付50萬元意外身故保險金的訴訟。
案例二：
被保險人張某，男，63歲，投保意外傷害保險。因與鄰居家的宅基地存在爭議發生糾紛，與鄰居爭吵，情緒激動突然癱倒，神志不清，急送醫院救治，搶救無效當日死亡。該糾紛經公安部門法醫鑑定，被保險人系突發心肌梗塞死亡。
理賠結果：心肌梗塞屬於心血管疾病，本案中對死亡起決定作用的原因是心臟病，而不是爭吵，所以死亡的近因系疾病。情緒激動僅僅是疾病突發的誘發因素，並不是死亡的近因。
案例三：
被保險人陶某，女，21歲，投保意外傷害保險。在乘坐同事的電動自行車去單位上班途中與一小轎車相碰，從電動自行車後座上摔倒，頭部及身體其它部位無任何外傷，也未到醫院診治，當日正常上班。第二天在家中出現抽搐，神志不清，家人急送醫院救治診，經頭顱CT檢查發現為腦室出血，救治無效於次日死亡。經法醫鑑定系因大腦血管畸形形成血管瘤破裂出血死亡。
理賠結果：從事故的經過或情節來看，雖然有交通事故摔倒史，但頭部沒有受傷，而血管瘤在醫學上是腦血管疾病。腦血管瘤破裂出血出現在摔倒的第二天，從時間角度看與交通事故較為接近，如果從科學的角度來看，腦血管瘤破裂出血與交通事故摔倒並無關聯，僅僅是一種巧合。故此案雖然在交通事故後出現腦出血，但其死亡的近因屬於疾病，而不是交通事故。
精算師分析
以上都是一些 是否屬於意外傷害事故的理賠糾紛案。爭議的焦點是被保險人屬意外致死 還是因疾病（尤其既往症）死亡，它涉及到意外傷害理賠中近因原則的運用問題。我國保險法雖未直接作出近因原則的規定，但在保險理論與實務中也都採用該原則，尤其是在意外傷害事故理賠中，保險人一般均運用近因原則判斷是否屬於保險責任。
所謂近因原則判定，即如果造成損害的原因有兩個以上，且各個原因之間的因果關係尚未中斷，則最直接而有效地促進結果發生的原因為近因，該原則是確定保險事故與損害結果之間的因果關係，從而確定是否屬於保險責任的重要原則。在法律上，通常用來判斷較為複雜因果關係的案件，世界各國的保險立法大都將此原則作為確定是否應由保險公司承擔賠償或者給付責任的重要原則之一。
重要知識“理賠的近因原則”
分析保險責任因果關係時，既要考慮到自然因素，要分析人們無法預料、無法抗拒、無法防止的意外事故與保險標的損失之間的關係；也要考慮到人的因素，即人的故意、重大過失、一般過失、未盡合理注意的行為乃至本身的疾病與保險標的損失之間的關係。
所以這種保險責任因果關係問題經常成為爭議的焦點。我國《保險法》雖然沒有對保險責任因果關係作出明確的規定，但在保險實務及司法實踐中，我們應結合國際上通行的近因原則，所謂近因，是指在危險和損失之間導致損失的主要的或者有效的原因，並非指時間上、空間上的最近概念。換句話說，近因不一定是一項結果的直接原因，而是有支配力的起決定作用的因素。
保險事故發生的原因，概括起來有兩種情況：
一、單一原因造成保險標的損失
這是較為常見的、也是最簡單的情形。顯然，這單一原因就是近因。如果該原因屬於保險事故，保險人應當承擔保險責任，否則不承擔保險責任。比如，某人投保了意外傷害保險，如果因飛機失事造成被保險人身故，保險公司應承擔給付責任；但如果被保險人因疾病身故，保險公司不承擔保險責任。
二、有多種原因造成保險標的損失
（一）是多種原因同時發生。因無法區別多種原因在時間上的先後順序，多種原因對損失均具有決定作用，那麼各項原因都是損失的近因，而保險人是否承擔給付責任則取決於：如同時發生的原因都屬於意外事故，保險公司應當承擔保險責任，反之則拒賠。如果同時發生的原因既有意外事故又有疾病或者其他原因，保險公司只負責賠付由意外事故造成的損失部分；如果無法明確加以區分，一般採取通融賠付的辦法處理。
（二）是多種原因連續發生。兩個以上的原因連續發生造成的損失，一般以最直接最有效的原因為近因，保險公司是否承擔意外事故賠償責任取決於近因是否為意外事故。此種情況最為複雜，尤其是像本案意外事故和疾病連續發生造成被保險人死亡的情況下，確定被保險人的死亡是由於意外事故所造成還是由疾病引起就比較困難。
疾病可以引起意外事故，意外事故也可以造成疾病。如果疾病是在意外事故發生前一段時間出現的，而傷害或死亡是由於疾病造成的，或意外事故加重疾病導致傷害或死亡，則法庭一般將傷害或死亡近因歸於疾病（近因）。
（三）是多種原因間斷髮生。間斷髮生的多項原因，是指在一連串連續發生原因中有一種新的獨立的原因介入，使因果關係中斷（前因和後果之間沒有必然聯繫）並導致損失，對此保險人是否應給付責任，主要取決於新的獨立原因是被保危險（在保險範圍內）還是非保危險（在保險範圍之外）。如果新的獨立原因為非保危險，即使發生在被保危險之後，由非保危險所致損失保險人則不負給付責任。如某企業集體投保團體人身意外傷害保險，被保險人趙某騎車被卡車撞倒，造成傷殘並住院治療。趙某在住院中因急性心肌梗塞而死亡。由於意外傷害與心肌梗塞沒有內在聯繫，心肌梗塞並非因意外傷害所造成，故屬於新介入的獨立原因，它是被保險人死亡的近因，保險人不能給付全數保險金。
近因原則應用注意事項
1、正確判斷保險事故發生的近因，不能將簡單地將因果關係、近因和誘因混為一談。只有造成損失的近因屬於保險責任才是賠償的依據。
2、對於保險事故的發生存在多種因素的應當認真疏理事故中各種因素，並對每種因素進行具體分析，通過邏輯推理，最終確認造成損失的近因。
3、專業問題要用專業知識來分析。確認保險事故的近因不能看事件的表象，而要分析事故的根本原因。人身保險中產品可謂多樣性，各種保險產品的保險責任不盡相同，同樣的事故由於險種責任不同，理賠結論就可能不同。且人身保險相當多的情況要涉及到醫學知識，而醫學問題是一門專業性極強的學科，對於一些問題如果有疑問或不能判斷的，應向有關專業人士諮詢或通過鑑定的方法，來確認造成損失的近因。
近因與誘因的區別風險事故發生的原因與損失結果的形成必須有因果關係，是確定近因的提前條件，但並不是所有與結果有關的原因均屬於近因。近因是對保險事故直接、支配、決定性原因，是損失發生的根本原因。除了近因外，風險事故的發生可能還有其它原因，而其中有些原因並非直接造成結果的原因，也不是導致結果最有效的原因，而是由某種非直接因素誘發產生。我們把誘發事件發生的原因稱之為誘因，這是區別於事件發生的決定性原因或根本原因而言的。事件發生的決定性原因已經成熟，只是差一個導火索，這個導火索就是所謂的誘因。不少非專業人員往往將事件發生的誘因理解或誤認為是近因。比如一場小雨後一棵大樹突然倒地，而該大樹周圍的其它樹木均正常，經查看發現此樹的樹幹下部已中空腐朽，樹根三分之二以上已經腐爛，那下雨就是樹木倒地的誘因，而樹木倒地根本原因是樹幹的中空腐朽和樹根的腐爛。
在醫學領域中同樣存在不少誘因促使疾病的突然發作，比如冬季天氣寒冷時心肌梗塞、腦中風等心腦血管疾病的發生率較高，原因是長期高血壓患者因其存在心腦血管動脈粥樣硬化的病理基礎，血管管腔狹窄，管壁硬化，寒冷時誘使機體腎上腺激素分泌增加，血壓升高，從而心腦血管發生梗死或破裂導致疾病突然發作。又如病理性骨折患者，一般長骨的骨質存在疾患（如骨囊腫、骨腫瘤），骨質遭到破壞，則骨皮質變得較為簿弱，其在稍受到外力作用或稍微活動加劇即可出現骨折，有的甚至正常活動時都會出現骨折。上述天氣轉冷、活動加重就是促使疾病發作的誘因。
這些誘發因素並不是導致疾病發生的主要原因，因為疾病突然加重或發作的根本原因是機體的組織器官已經存在嚴重的病理基礎，疾病的突然發生是遲早的事。在日常生活或工作中經常有一些誘使疾病突然發作的情況，倘若被保險人投保了保險公司的意外傷害保險，而這種促使疾病發作的誘發因素並不是保險意外傷害事故的近因。
近因與誘因的比較
<table><tbody>對損失的作用
近因
誘因
損失的發生
直接作用
誘發或導火索
損失發生的時間、空間
不一定接近
較為接近
損失產生的結果
決定性作用
非決定性因素
在判定多個原因造成傷害的責任時，美國、臺灣等地均採用“排除”方法，如在條款中明示保險人所承擔的保險責任，以意外傷害體為直接且單獨原因所致的傷害；確定由任何疾病導致或引起死亡、殘廢或其他損害不在意外傷害的承保範圍之內，如心臟病、高血壓病、癲癇症、癌症、精神病等。日本則採用“渡邊方式”來判定多個傷害因素對傷害結果寄予何種程度，即“寄予度”原則，以此確定一向傷害結果應由保險人負責的程度。這一方式在處理問題時兼顧了保險雙方當事人的利益，走的是一條中間道路，比起美國、臺灣排除式的做法可以說是一種比較完善的做法，值得我們借鑑。
對於客戶而言，其實 這些糾紛也可以說是不必要的，可以避免的。
人生風險不是意外就是疾病，這些都有相應的險種和產品。
但是由於不少客戶對於保險的認知不全面，只買了意外險或者重疾險。
有些客戶以為保險就是保意外，其他不保，或者以為不重要。
當然另一方面也可能是他們遇到的保險從業者並不專業，不大負責任。
意外、重疾、醫療、身價這些都是必備的基礎險種。不管喜不喜歡，希望大家都能夠學好保險，用好保險。
閱讀更多 浩天保工作室 的文章
