局部進展期胃癌的圍術期治療應該如何佈局？
作者丨CSCO報道組
來源丨醫學界腫瘤頻道
局部進展期胃癌是臨床中常見的胃癌類型，通常可行根治性手術治療。這一類型的腫瘤定義範圍較廣，腫瘤異質性較強，目前它的手術、放療和化療最佳個體化綜合治療模式仍然存在較大差異，是臨床上較為棘手的難題。那麼，作為年輕醫生的我們，應該如何思考局部進展期胃癌的圍術期治療策略呢？
在2018CSCO年會現場，北京大學腫瘤醫院消化內科張小田教授以《局部進展期胃癌圍手術期的治療——佈局與策略》為題，結合實踐和循證醫學證據，從治療目的、問題、對應方案等角度，講述了4大圍術期定策原則。
圖：張小田教授現場演講
原則一：“知己知彼”，掌握治療手段，明確腫瘤分期
《孫子兵法》有云，“知己知彼，百戰不殆”。戰爭如此，制定治療策略亦如此。
所謂“知己”，就是清楚地掌握局部進展期胃癌圍術期藥物、放療等主要治療手段。
目前，臨床可用的藥物主要為“5+2+1”：5類化療藥物（鉑類、紫杉類、氟尿嘧啶類、蒽環類、拓撲酶抑制劑）、2類靶向藥物（抗HER2曲妥珠單抗、抗血管生成靶向藥雷莫盧單抗、阿帕替尼）和1類免疫治療藥物（PD-1抑制劑納武利尤單抗、帕博利珠單抗等，目前國內尚無適應證）。對可手術的早期或局部進展期胃癌，我們需要以手術為中心，將這些藥物及放療、輔助治療等手段進行合理的排兵佈陣，才可能達到R0切除，延長患者生存期。
所謂“知彼”，就是要了解病人的基本情況、腫瘤的性質。其中，明確術前分期尤為重要。只有明確術前分期，才能很好地進行手術策略選擇，並且合理進行圍術期處理，達到降期、提高R0切除率、減少復發、延長生存等目的。
那麼，如何明確術前分期？這的確是臨床上常見的棘手問題。首先，我們需要結合影像學、內鏡、腹腔鏡等手段，進行臨床分期的評估，再根據腫瘤原發部位、臨床特徵進行初步預測，還可以結合術前病理、生物標誌物等新型手段進行精準預測，這些都是目前可以利用的分期手段。
NCCN指南指出，對於T2以上可手術或圍術期治療的胃癌患者，可選擇術前化療或聯合放療。但是，術前方案到底選擇兩藥還是三藥？該進行多少週期？選擇化療還是靶向？種種問題仍需要根據每個患者的實際情況而進行判斷。
一方面，我們要了解患者的影像學、病理、分子標記物（HER2、PD-L1、MSI等）情況，另一方面，患者的年齡、性別、合併的基礎疾病、患者及家人對疾病和治療方案的理解力、支持度 也是非常重要的考量因素。“新輔助治療有時會比較漫長，患者可能會出現各種意想不到的狀況。因此，能否與患者和家屬有效溝通，也是決定治療決策的重要因素。”張小田教授說道。
準確的臨床分期是決定治療策略的重要因素。舉例而言，對於cT3N1/III期的患者，我們可以更多考慮採取兩藥新輔助化療的方案，而對於cT4aN+/III-IV期患者，我們則傾向於三藥輔助化療或放化療，以儘量達到降期、提高R0切除、改善生存的目的。
相比於化療，圍術期放化療策略制定可能更加困難，目前更傾向於術前放療而非術後放療，不少RCT研究仍在進行中。張小田教授強調，圍術期放化療的重要治療目標是達到局部腫瘤控制。患者能否達到這一目標，是決定治療方案必須考量的因素。
原則二：以合理的代價，實現預定的腫瘤控制
一切治療決策的考量無外乎兩個方面：療效和安全性。它們就像天平的兩端，只有保持平衡，才能達到最終的治療目的。
就局部晚期胃癌圍術期處理而言，所謂“療效”，也就是以實現R0手術為目標；而保證“安全性”，就是要注重保證患者營養狀況，不斷加強免疫功能，減少圍術期併發症的發生，千萬不能因為一味追求R0手術而不顧患者的耐受度，進行過度治療。
原則三：謀定而後動，決策前充分考慮安全性、耐受性和復發模式
《孫子兵法》雲：“謀定而後動，知止而有得”，意為凡事需三思而後行，做好計劃再行動。這一古語同樣適用於局部進展期胃癌的治療中。
在決定圍術期治療策略時，臨床醫生要根據患者的基本情況、病理特點等，冷靜思考：患者術前治療安全嗎？術後治療策略能否耐受？他最可能復發的模式是什麼？
其中，術後復發模式是圍手術期治療策略的重要參考依據。北京大學腫瘤醫院聯合復旦大學附屬腫瘤醫院對局部晚期胃癌的復發情況進行了統計：遠處轉移佔50%左右，局部復發約30%，腹膜轉移約20%。因此，我們在制定圍術期治療方案時，要至少考慮到復發後的一線方案，三思而決策。
原則四：圍術期並非單打獨鬥，MDT討論貫穿全程
目前，MDT討論已成為提高診療效率和效果的重要手段。MDT理念應貫穿診療全程，這絕對不是一句空話。但是，臨床上並非所有病人都會進行MDT討論，那麼如何選擇MDT討論的患者？
為此，2018年CSCO指南中很好地指出了需要進行MDT討論的幾種情況，並列為I類推薦。這3種情況包括：（1）cT4bNanyM0，cIVA期，且無不可切除因素；（2）新輔助治療後疾病進展；（3）新輔助治療後R1/R2切除。
而在MDT討論過程中，術前決策的挑戰性無疑是最大的。作為腫瘤內科醫生，我們應該通過各類因素和指標預先判斷生物學行為，當術前治療的療效欠佳時做出合理決策，充分發揮自身的價值。
總結
局部進展期胃癌要以R0切除、治癒疾病為目標；
以手術為中心，合理安排藥物治療、放療的術前術後順序及模式；
當遇到特殊情況時，要求每位臨床醫生具備全局觀；
儘可能進行高效的MDT討論，可能需要多次進行。
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