03.04 中醫入門--辯證論治“入手”三條路

中醫看病的過程,無非從“症—證—方”入手,無論先從何處入手,都離不開“辯證論治”的核心。

辯證論治,在臨床中常要走三條“入手”路:

一是“從辯病機入手”的辯證論治:根據“全部脈舌症狀”,先進行“辯證知機”(症——證)。辨清病機之後,再辨方證(類方——方)。“從辯病機入手”的辯證論治,遵循“症——證——類方——方”的順序。比如,根據脈澀、舌紫、嘴唇青、夜痛增劇,辨為血瘀證。由此決定選用桂枝茯苓丸、桃核承氣湯等血瘀類方;再從類方中細辨具體之方,根據大便乾的症狀,最終選用血瘀熱結的桃核承氣湯。

二是“從辨病症入手”的辯證論治:根據“主要脈舌症狀(含病)”,先進行“病症分型”,比如,見到“咳喘”就考慮為可能是“麻杏石甘湯(裡熱證+表閉證)、小青龍湯(裡寒飲證+表閉證)、苓桂五味姜辛湯(裡寒飲證+無表證)等等咳喘類方劑”;再排查咳喘類方劑中哪個具體方劑能與“全部脈舌症狀”之病機相同,最後確定具體方劑。比如,看到有表證之症狀,則考慮選用小青龍湯;看不到表證之症狀,可考慮選用苓桂五味姜辛湯。

再如,看到厚膩黃苔,就考慮為可能是“三仁湯、八正散、四妙散等溼熱類方劑”,再針對具體病機進行排查。“從辯證入手”的辯證論治,遵循“症——類方——方”的順序。

三是“從辯方證入手”的辯證論治:從“全部脈舌症狀”入手,進行“直辯方證(藥證)”,比如,見到“脈浮緩、惡寒、發熱、汗出”就直接辯別為桂枝湯證;見到“脈弦細、口苦、默默不欲飲食”就直接辯別為小柴胡湯證。“從辯方證入手”的辯證論治,遵循“症——方”的順序。

有人會問,這豈不是把“辯證”的核心環節丟失了?其實,這是一個醫生辯證論治的尖端境界,就好像你見到你的家人,沒有必要刻意“計算、核對”她的身高多少、胖瘦如何、臉型怎樣等詳盡細節,而能夠“一眼認出”她是你的姐姐、還是你的媽媽、或者是你的奶奶。辯證的精髓,已經成為融入你的靈魂,實際上你在為病人診病的分秒之間,腦海中已經在潛意識中進行了辨證論治。這需要對常用方證如同親人般地熟悉。——這種辯證,是一種剎那間的“整體辯證”,或者說,已經把“辯證論治”由“辨病機”提升到“辯別最精細的證——方證”。

需要注意的是:當前傷寒界也有人把方證相對理解成“方症相對”,認為只要臨床症狀和《傷寒雜病論》原始條文一致,就可不管病機是否吻合,而直接用條文所處之方即可。我認為,這是嚴重錯誤的。其實,真正的直辨方證,一定會在辨出方證後,閃電般(甚至下意識)核對方證與病機是否吻合。所以,其實為遵循“症——方(——證)”的順序。

事實上,臨床醫生最常走的辯證論治“入手之路”是後兩類,或者“從辯病症入手”,或者“從辯方證入手”。在本質上,這兩種方法中其實都已包含了“辯病機”的內容。但是,要記住,當你面臨疑難病症的時候,最有效的辦法仍然是最笨拙的方法——直接“從辨病機入手”。乃至於針對很多西醫難以解決的疑難病證,中醫的診療則是“只抓中醫之病機,不管西醫之病名”。中醫之所以能夠治療很多“西醫眼中的疑難病症”,就是因為中醫根據病機進行治療,旨在改善人體內的大環境。比如,對於西醫治療效果欠佳的皮膚病、腎病、非典、甲流等疑難病症,中醫大多數情況並不治療非典、甲流等‘具體之病’,而是側重治療“這個患有非典、甲流的人,當前的‘整體之病’(即根據脈舌整狀所反映的病機,如裡溼熱+表閉)”。“整體之病”得到治療,附著“整體之病”而生的“具體之病”也往往會得到治療(注意:也有部分“具體之病”,不一定隨“整體之病”的改善而得到相應改善,中醫也和西醫一樣,存在著自身無法解決的疑難病症,大約佔門診比例的20%左右)。

相對而言,常見病多采用“從辯病症入手”(中醫內外婦兒教材,就是從這種角度編寫的),疑難病多采用“從辯病機入手”,而無論常見病、疑難病都可採用“從辯方證入手”。

此外,上述三條入手之路,都可從肯定性和否定性兩方面進行分析,比如,舌苔厚膩,肯定不是虛證,就可以先把虛證排除,而把辨證範圍“縮小”到實證,然後,再繼續“縮小”範圍,最後縮小到方證。

不管是從辨病機入手,還是辨病症入手,還是辨方證入手,“入手”三條路,皆不離“辯證論證之核心——病機。

有人會問:到底先辨病位還是先辨病性?先辨六經還是先辨八綱還是先辨方證呢?其實,正如同一個人走路既要邁左腳,又要邁右腳。是先邁左腳,還是先邁右腳呢?這要看你的習慣,不必強求。中醫診病的時候,也是如此,先辨病位還是先辨病性都可以,但是,一定要病位和病性都要分別辨出來。六經、八綱、方證也不局先後,先辨什麼都可以,但也要病性、病位、八綱、六經、氣水血證、方證都要分別辨出來。

中醫入門--辯證論治“入手”三條路


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