四逆汤是个基础方，也是个代表方。
四逆汤的病机和证候分析：心肾阳虚厥逆证，简称阳虚厥逆。那作为阳虚厥逆，从主治证候分析来看，有两个大的归类或者说证候特点。
一个既然心肾阳虚，是阳虚的最严重一个层次，所以在由中焦虚寒进一步发展也可以到心肾阳虚，或者直接出现心肾阳虚，总之阳虚应该有一定的病程。当然这类情况在一种阳气短期内急剧消亡时也可能出现，但慢性消耗性疾病过程当中，往往有一个病程，达到这个阶段为多见。所以按照层次来讲心肾阳虚阶段，原有的中焦虚寒表现应该说仍然存在。所以吐、利、腹痛，中焦虚寒的一个基本特点，到心肾阳虚阶段，还是会存在，但是严重了。呕吐、下利清谷、腹中冷痛，这个实际上是由中焦虚寒、脾阳不足发展到脾肾阳虚的表现，这是一个方面。
第二个方面，心肾的特征。那我们刚才说了，脉微细、但欲寐，微细的脉，但欲寐就是神衰失养，神衰欲寐。具体表现来说，在慢性病后期这种似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能应，这种状况。有些老年人阳虚到后期，一种对外反应表情比较淡漠，一看他像睡着了，又没有睡着，喊他一声能答应，但是反应非常迟钝。那这个说明阳虚以后不能温养心神，阳气精则养神，柔则养筋，心神失去温养，就会产生这种心神衰疲的表现。脉象出现微细的脉，作为肾阳不足热力来源减退，最基本的（是）四肢厥逆，冷过肘、膝。四肢厥逆、恶寒蜷卧，这里说是阳虚失温，达到厥逆一般认为是肾阳虚的基础见症。那在临床上往往病人睡了，天气冷一点，睡一个晚上，上面的肘、下面的膝，都温暖不过来，这个用词来区别四肢不温、四肢清冷这个表现。这是从病机证候分析，达到心肾阳虚，那是阳气的根本衰了，所以治法要回阳救逆。回阳救逆是挽回阳气，相当于极度虚衰这种特点。
这个方里用药虽然少，历代医家在这方面讨论很多。附子来温壮元阳，在这里温壮元阳、起回阳救逆这个作用。那附子在这个方里张仲景用生附子，注意他是用生附子。当然也引起了后世医家的讨论，认为这个方里该用生附子还是用熟附子？熟附子柔和，毒性较小，古人不叫他毒性，当然认识到有毒性，但是认为温燥。生附子药效发挥快，说它斩关夺寨啊，回阳很快，回阳力量很强，有这个特点。当然作为干姜，认为干姜守而不走，驻守阵地的这种特点。所以两个联合呢回阳救逆作用就很强，温里回阳力量很大。当然在讨论当中，我看文献上多数医家认为还是用生附子，而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后会缓和它的烈性，但是比制附子它又发挥作用迅速，温阳、回阳救逆力量较强，是有这个看法。用臣药主要温中祛寒，而且臣药的干姜温中祛寒、助阳通脉，附子、生姜相须是这个方里（的）一个主体结构。
当然还有的医家认为甘草很重要，甚至于把甘草作为君药，这又是一种说法。那这个还是在方论讨论当中包括柯韵伯这些在内好几位医家都这样看法，认为阳虚，阳气不足要回阳救逆，它虚这个本质也很重要。特别是附子、干姜，和甘草同用以后，甘草在其中对它稳固的化生阳气认为很重要。实际上甘草在这里多数看法是个佐药，它补气，体现了附子、干姜配甘草，内生之寒，温补结合，同时甘草能够缓和姜附的峻烈之性，辛温燥烈，能够起缓和作用。而且使得全方可以作用持久，调和药性，缓和药性，适合于慢性病持久服用，这是用甘草的意义。
当然近来对附子的用量也有很多讨论，从古代也有这个讨论，有些人用四逆汤呢，认为附子，从有的经验报道，最多达到过150克，用四逆汤配，当然很多不主张这么多，应该初起从小剂量开始，逐渐增加。所以像有的参考书上讲到从6克开始，逐渐增加，这个用的也就是一种渐进当中观察它的反应。过去人们想用缓治法，像肾气丸的运用这也是，尽管附子、桂枝量很小，但从一丸开始，慢慢增加，口干舌燥，你稍退一点，停食，摸索这个量。
这个大家觉得也应该四逆汤从小量开始，从6克开始逐渐增加。当然我们临床上四逆汤这种结构也经常用，这个跟有些地区可能也还有关系。附子用量我们平常开始往往都是开始10克或者10克以上，当然你要采取制约它的毒性、副作用这些相关方法。但除了量上控制以外，炮制煎熬的方法，煎法、服法，这都应该注意的。煎法过去都讲究先煎，这些年来应该说附子的炮制加工对它控制毒副作用起很大作用，一般来讲在临床上炮制以后的先煎时间不必要像过去有的说到两个小时、四个小时，都不用这么长时间了。
我在临床上一般就是先煎量大长一点，半小时，量小你用个10来克的话，一、二十分钟够了。所以遇到有些医生说现在炮制的附子，他不先熬，当然不先熬，应该说更保险一点先煎，特别像和甘草这类同煎，从现代实验证明可以缓和它的峻烈之性。同时这类方服用，或者温服，甚至于冷服，也可控制它的毒副作用。所以附子运用当中你要看用生附子还是熟附子有关，用量也有关，对于它的烈性的控制，你生附子煎熬时间肯定要长。同时我们有些缓治用的时间长的，还和芍药相配，配伍一定量的芍药，它就减缓它的温燥，这是这个控制方法。
四逆汤的配伍特点，它体现了心脾肾兼顾，而是以温补心肾阳气为主。因为它体现了心脾肾兼顾，温补心肾阳气为主，温阳补气相结合，温补结合。使先天后天有个互生这个作用，这是配伍当中体现的一个特点。从证治要点来讲，以基本表现的阳虚四肢厥逆以及心阳不足的神疲欲寐，有的讲神衰欲寐以及脉微细、舌淡苔白，这是它常使用的基本依据。
根据邓中甲讲方剂学整理
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