穿孔处理的三大原则是及时、无菌和严密，即穿孔的部位要尽早修夏，穿孔部位要防止感染，穿孔的修复要产密。
穿孔处理
一、髓室旁穿
发现髓室旁穿后，应重新寻找主根管，完成根管充填。然后对穿孔部位进行清理、冲洗、止血，最后用银汞合金或氧化锌丁香油粘固粉充填。
二、髓室底穿孔
髓室底的穿孔在根充前要立即封闭，用生理盐水冲洗、止血、吸干后即用氧化锌丁香油粘固粉封闭，小的穿孔也可直接用银汞合金充填，大的穿孔则可先放入一块锢箔然后再充填银汞合金，以防超填。在做银汞充填时，切勿忘了在根管内插入扩大针或纸尖，以防将银汞合金充入根管内。对于较大的陈旧性髓室底穿孔，在保守治疗无效时可采用牙半切除术、截根术、牙半分离术，严重者应拔除患牙。
三、侧壁穿孔
1、根管冠1/3的穿孔： 调整开扩方向.重新找到主根管，以分段法充填主根管，再按封闭髓室底的方法封闭穿孔。也可常规充填主根管，再去除根管冠1/3的牙胶，然后再封闭穿孔。
2、根管中1/3的穿孔：如穿孔的部位在颊侧或近中、远中，可以用外科手术的方法修补。方法是翻开粘骨膜、凿去部分骨质，找到穿孔的根面。在主根管内插入最大号扩大针，用银尖或银汞充填穿孔后，再做根管治疗。舌腭侧穿孔因操作不便，常需拔除。
3、根管尖1/3的侧穿：假如侧穿发生在根管的近根尖处，可在充填根管时釆用热牙胶充填法，加压将充填材料压入根管和穿孔部。也可将穿孔处作为一个副根管看待，对穿孔像根管一样清理、修整和充填（上图-A）.有时因根尖部弯曲，穿孔部位又在根管冠1/3长轴的连线上，要想回到根尖区的主根管并且充填之，几乎是不可能的，这时可将穿孔部位当主根管充填。原根尖区主根管可看成是根管欠填,如小于2mm.可观察一段时期后处理，如大于2mm,应行根尖切除术（上图-B）。
穿孔的预防
术前要常规摄X线牙片，仔细读片，了解该牙的储腔形态、髓角、髓顶、隨底的位置关系和特点以及和合面的间距，注意根管弯曲、狭窄、钙化的情况，做到心中有数。
开髓时，要根据X线片，掌握好开髓的方向、深度和外形线。对于位置不正的牙，更要注意开髓方向。要注意鉴别髓角和根管口，防止磨穿髓底或磨除髓底的解剖形态。注意外形线的设计，根据好的外形线设计而制成的窝洞，可以为其后的根管预备省去许多麻烦。
对弯曲根管，在根管预备时，可通过敞开根管的冠端来减少弯曲度，增加弯曲半径，使直的或大号器械易进入到弯曲根管尖端。使用器械不能跳号，提倡用尖端无切割功能的flex-R铿和CM器械。
（ID:ikouqiang）
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