08.14 呼吸系統——慢性阻塞性肺疾病（一）

一、概念

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，是以持續氣流受限為特徵的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發展，肺功能檢查對確定氣流受限有有重要意義，在吸入支氣管擴張劑後，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.70表明存在持續氣流受限.

慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫有密切關係，當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現持續性氣流受限時，既為慢阻肺，如患者只有慢性支氣管炎和肺氣腫，而無持續氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。

二、病因與發病機制

本病病因不明，可能與肺部對香菸煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎症反應有關。

1、吸菸：為重要的發病因素，有害物質可損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，促使支氣管黏膜，粘液腺和杯狀細胞增大肥大增生，粘液分泌增多，使氣道淨化能力下降，還可破壞肺彈力纖維，誘發肺氣腫形成。

2、職業粉塵和化學物質：如變應原、工業廢氣、煙霧、室內空氣汙染等。

3、空氣汙染：大氣中的有害氣體可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加。

4、感染：是COPD發生發展的重要因素之一。病毒、支原體、細菌等感染可造成氣管，支氣管黏膜的損傷和蔓延慢性炎症，使支氣管管腔狹窄而形成不完全阻塞，從而導致COPD。

5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或α1-抗胰蛋白酶缺乏可導致組織結構破壞產生肺氣腫。

6、氧化應激：COPD患者氧化應激增加，氧化物可直接作用並破壞許多生化大分子，如蛋白質、脂質和核酸等，導致細胞功能障礙或細胞死亡，引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡，促進炎症反應等。

7、炎症機制：氣道，肺實質及肺血管的慢性炎症，是COPD的特徵性改變，中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞等炎症細胞均參與了COPD的發展過程，中性粒細胞的活化和聚集是COPD炎症過程的一個重要環節，通過釋放中性粒細胞彈性蛋白酶等生物活性物質引起慢性黏液高分泌狀態，並破壞肺實質。

8、其他：如自主神經功能失調，營養不良，氣溫變化等，都可能參與COPD的發生與發展。

三、病理生理

1、通氣功能障礙：COPD的特徵性病理生理變化是持續氣流受限導致肺通氣功能障礙。

2、換氣功能障礙：隨著病情發展，肺組織彈性減退，殘氣量，殘氣量佔肺總量的百分比增加，肺氣腫導致肺毛細血管因膨脹肺泡的擠壓而減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血管灌注，導致無效腔氣量增加，也是部分肺區雖有血流灌注，但肺泡通氣不足，不能參加換氣交換，導致功能性分流增加，從而產生通氣/血流比值失調，同時，肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少，通氣/血流比值失調與彌散障礙共同作用，導致肺換氣功能障礙。

3、呼吸衰竭：通氣和換氣功能障礙可導致缺氧和CO2瀦留，發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終導致呼吸功能衰竭。

四、臨床表現

1、慢性咳嗽咳痰：為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，急性發作期痰量增多，可有膿性痰。

2、氣短或呼吸困難：是COPD的標誌性症狀。

3、喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時，可出現喘息。

4、體徵：早期無異常，晚期可有肺氣腫體徵。

⑴視診：胸廓前後徑增加，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。

⑵觸診：雙側語顫減弱。

⑶叩診：肺部過清音，心濁音界縮小肺下界和肝濁音界下降。

⑷聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及乾性或溼性囉音。

五、臨床分期

1、急性加重期：是指在疾病過程中，短期內咳嗽，咳痰，氣短或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液性，可伴發熱等症狀。

2、穩定期：是指患者咳嗽咳痰，氣短等症狀穩定或症狀輕微。

六、輔助檢查

1、肺功能檢查：為首選檢查，是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD的診斷嚴重程度評價，疾病進展預後及治療反應等均有重要意義。

⑴FEV₁/FVC：一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV₁/FVC）是評價氣流受限的一項敏感指標。吸入支氣管擴張藥後FEV₁/FVC＜0.7可確定為“持續性氣流受限”。

⑵FEV₁%預計值：是評價COPD嚴重程度的良好指標，其變異性小，易於操作。

⑶TLC、FRC、RV：肺總量、功能殘氣量、殘氣量增高對診斷COPD都有參考價值。

⑷VC：肺活量減低對診斷COPD有參考價值。

⑸RV/TLC：殘氣量/肺總量增加對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。

2、胸部x片：早期無改變，晚期出現肺紋理增粗紊亂等非特異性改變對COPD診斷價值不大。

3、血氣分析：對確定發生低氧血癥、高碳酸血癥、酸鉀平衡失調及判斷呼吸衰竭類型有重要價值。

七、嚴重程度分級

1、症狀評估：可採用改良版英國醫學研究委員會呼吸困難問卷（mMRC問卷）進行評估。

⑴0級：劇烈活動時出現呼吸困難。

⑵1級：平地快步行走或爬坡時出現困難。

⑶2級：由於呼吸困難，平地行走比同齡人慢或需要停下來休息。

⑷3級：平地行走:一百米左右或數分鐘後即需要停下來喘氣。

⑸4級：因嚴重呼吸困難而不能離家或在穿衣服時即出現呼吸困難。

2、肺功能的評估：可使用GOLD分級，慢阻肺患者吸入支氣管擴張劑後FEV₁/FVC＜0.7，再根據其FEV₁下降程度進行氣流受限的嚴重程度分級.

⑴GOLD1級：輕度：FEV₁%pred≥80%。

⑵GOLD2級：中度:：50%≤FEV₁%pred＜80%。

⑶GOLD3級：重度:：30%≤FEV₁%pred＜50%。

⑷GOLD4級：極重度:FEV₁%pred＜30%。

八、鑑別診斷

1、支氣管哮喘：多在兒童或青少年起病，以發作性喘息為特徵，發作時兩肺佈滿哮鳴音，緩解後症狀消失，常有家族史或個人過敏史，哮喘發作時，一秒率雖下降但支氣管，舒張試驗呈陽性。

2、支氣管擴張：主要表現為反覆咳嗽，咳大量膿痰，或反覆咯血。

3、肺結核：可有午後低熱，乏力，盜汗等結核中毒症狀，痰檢可發現痰結核桿菌。

4、支氣管肺癌：可反覆咳嗽咳痰，痰中帶血，或出現刺激性咳嗽，胸部佔位性病變。

九、併發症

1、慢性呼吸衰竭：常在COPD急性發作時加重時發生，其症狀加重，表現為低氧血癥和高碳酸血癥。

2、自發性氣胸：表現為突然加重的呼吸困難，伴明顯發紺，患側肺部叩診鼓音聽診，呼吸音減弱或消失，x線檢查可確診。

3、慢性肺心病：由於COPD及引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導致肺動脈高壓，右心室肥厚擴大，最終發生右心功能不全。

⑴教育和勸導患者戒菸，因職業或環境粉塵，刺激性氣體受所致，應脫離汙染環境。

⑵支氣管舒張藥：是控制症狀的主要措施，可根據病情選擇β₂腎上腺素受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林），抗膽鹼能藥物（異丙託溴胺、噻託溴銨），茶鹼類藥物（氨茶鹼）。

⑶糖皮質激素：對高風險患者，長期吸入糖皮質激素與長效β₂腎上腺素受體激動劑聯合制劑，可增加運動耐量、減少急性發作頻率、提高生活質量，改善患者的肺功能。

⑷去痰藥：對痰液不易咳出者可給予祛痰藥，常用的藥物有鹽酸氨溴索，N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。

⑸長期家庭氧療：對COPD併發呼吸衰竭者，可提高生活質量和生存率。

⑴確定病情加重的誘因：最常見誘因是細菌或病毒感染。

⑵支氣管舒張劑藥物：藥物同病情穩定期，有嚴重哮喘症狀者可給予較大劑量的霧化吸入治療。

⑶低流量吸氧。

⑷抗生素：當患者呼吸困難加重、咳嗽伴痰量增加，有膿痰時選用抗生素。

⑸糖皮質激素：對需住院治療的急性加重期患者，可以口服潑尼松龍或靜脈甲潑尼龍。

十一、預防

1、戒菸：是預防慢阻肺最重要的措施，在疾病的任何階段戒菸，都有助於防止病情進展。

2、控制汙染環境：控制職業和環境汙染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入。

3、免疫接種：流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗，細菌溶解物，卡介苗多糖核酸對防止慢阻肺患者反覆感染可能有益，積極防治嬰幼兒和兒童期呼吸系統感染。

4、增強體質：加強體育鍛煉，增強體質、提高機體免疫力，可以幫助改善機體一般狀況。