不是最佳選擇~
新冠肺炎在突然沉重打擊了這個春季的節日氣氛以後，在醫療界迅速應對下，國內的疫情逐漸得到了控制,重症患者的死亡率在降低.
治療措施中，一種相對陌生的手段的報道漸漸增多，多箇中心的使用例數增多，很多馳援武漢的醫療團隊也特別註明攜帶了該設備，這就是ECMO，即體外膜肺氧合，臺灣地區翻譯為“葉克膜”。
首先，ECMO是啥？
該醫療措施，上一次在民眾中大範圍曝光是在現臺北市市長、前臺大醫院著名專家柯文哲《生死的智慧》演講中。
大陸很多醫院的ECMO技術也是由柯文哲培訓的，他的演講中講解了關於ECMO的很多生死案例，主要涉及是VA-ECMO。
而新冠肺炎救治中，主要使用的是VV- ECMO。
圖1：VV-ECMO的技術原理圖
圖1是VV-ECMO的技術原理圖。患者的肺因嚴重病損而喪失氣體交換的功能，通過股靜脈插管將靜脈血引流至體外，利用膜肺進行氧合、排出二氧化碳，以代替肺的氣體交換功能，然後將動脈血通過頸靜脈插管泵回右心房，繼續循環。
如果將回流插管置於體循環動脈，用泵替代心臟推動循環，用膜肺替代肺進行氣體交換，則為VA-ECMO。
VV-ECMO跟新冠肺炎，
又有啥關係？
根據臨床觀察和初步屍體解剖分析，發現新冠肺炎患者的首要死因是呼吸衰竭，其頑固的低氧血癥的可能機制是肺泡嚴重滲出，滲液富含蛋白、粘稠難以排出，影響肺泡換氣功能。
在病毒性肺炎等原因導致的嚴重急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）的救治中，有使用VV-ECMO的成功經驗，即在包括藥物、呼吸機等措施無效後，PaO/FiO持續低於70mmHg或更低，採用VV-ECMO來達到糾正呼吸衰竭，爭取時間幫助患者度過難關，改善患者病情的目的。
對於使用VV-ECMO的時機，一直存在兩個觀點，即積極的早期使用和保守的補救性使用。
早期使用
，通常定義為器械通氣7天內即使用VV-ECMO。其合理性分析要點是，VV-ECMO糾正低氧血癥的能力強大，早期使用可能能減少呼吸衰竭繼發的多臟器功能衰竭而導致的死亡。
補救性使用
，則是在經過長時間機械通氣等常規治療後，呼吸衰竭仍不能糾正，再進行VV-ECMO。合理點是，畢竟大部分重症病例可以通過常規治療取得良好效果，VV-ECMO具有較高的併發症率，且需要特殊的人員、設備等醫療資源限制。
所以，既往的臨床研究表明，VV-ECMO救治急性呼吸衰竭，公認其存在一定價值，但需要嚴格權衡利弊，對於適應症的把握和使用時機仍存在很大的爭議。
VV-ECMO本身的併發症雖然較VA-ECMO少一些，技術難度也低一些，但也存在一定致死率，主要包括出血、血栓栓塞、腦損傷、置管相關併發症、肝素誘導的血小板減少症等。
所以需要專門的團隊來施行，團隊中至少要包括決策者、置管操作者、持續監護者。決策者需要綜合分析病人的個體化情況，權衡各種醫療措施的利弊，做出決定。
VV-ECMO置管操作雖然一般可穿刺完成，很多醫生都可以操作，但因為置管較粗，管道頭端位置需要一定要求，兩根管道靠得過近則無效，操作儘量熟練、精準。ECMO作為特殊醫療設備，一般需專人24小時連續監護，監護運行情況、凝血強度、管道有無凝血等。除了併發症，ECMO費用高昂，一般使用即要耗費十萬人民幣以上。
合理使用，
嚴格掌握使用指徵！
在新冠肺炎的治療實踐中，也有一線醫生提出更激進的VV-ECMO使用策略，即在評估患者屬於危重症，預計常規治療手段難以維持氧合的情況下，不進行氣管插管，而是無創呼吸機通氣下，清醒VV-ECMO。
其合理點包括：1.不氣管插管，則患者不進行鎮靜，患者可自主咳嗽咳痰；2.避免了呼吸機相關的併發症；3. VV-ECMO替代肺換氣功能更強大。
但筆者認為這個激進的策略：合理性可能偏低，氣管插管鎮靜狀態下的排痰，也可以通過吸痰、支氣管鏡等措施進行，呼吸機可通過PEEP等起到一定的治療作用，抑制肺泡分泌物形成，VV-ECMO併發症也不少。此外，可行性也偏低，畢竟ECMO耗費資源巨大，可及性有限，最多可能應用於個案。
當然，根據循證醫學的精神，實踐出真知。
值得指出的是，今日最新公佈的《第七版新冠肺炎診療方案》中也指出，對於嚴重ARDS患者若俯臥位機械通氣效果佳者，如條件允許，可以選擇VV-ECMO治療，但指出了明確的使用指徵。
參考文獻：
1.Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med 2012; 38:1573.
2.Pham T, Combes A, Rozé H, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A(H1N1)-induced acute respiratory distress syndrome: a cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:276.
3.《第七版新冠肺炎診療方案》
本文首發：醫學界心血管頻道
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