不是最佳选择~
新冠肺炎在突然沉重打击了这个春季的节日气氛以后，在医疗界迅速应对下，国内的疫情逐渐得到了控制,重症患者的死亡率在降低.
治疗措施中，一种相对陌生的手段的报道渐渐增多，多个中心的使用例数增多，很多驰援武汉的医疗团队也特别注明携带了该设备，这就是ECMO，即体外膜肺氧合，台湾地区翻译为“叶克膜”。
首先，ECMO是啥？
该医疗措施，上一次在民众中大范围曝光是在现台北市市长、前台大医院著名专家柯文哲《生死的智慧》演讲中。
大陆很多医院的ECMO技术也是由柯文哲培训的，他的演讲中讲解了关于ECMO的很多生死案例，主要涉及是VA-ECMO。
而新冠肺炎救治中，主要使用的是VV- ECMO。
图1：VV-ECMO的技术原理图
图1是VV-ECMO的技术原理图。患者的肺因严重病损而丧失气体交换的功能，通过股静脉插管将静脉血引流至体外，利用膜肺进行氧合、排出二氧化碳，以代替肺的气体交换功能，然后将动脉血通过颈静脉插管泵回右心房，继续循环。
如果将回流插管置于体循环动脉，用泵替代心脏推动循环，用膜肺替代肺进行气体交换，则为VA-ECMO。
VV-ECMO跟新冠肺炎，
又有啥关系？
根据临床观察和初步尸体解剖分析，发现新冠肺炎患者的首要死因是呼吸衰竭，其顽固的低氧血症的可能机制是肺泡严重渗出，渗液富含蛋白、粘稠难以排出，影响肺泡换气功能。
在病毒性肺炎等原因导致的严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的救治中，有使用VV-ECMO的成功经验，即在包括药物、呼吸机等措施无效后，PaO/FiO持续低于70mmHg或更低，采用VV-ECMO来达到纠正呼吸衰竭，争取时间帮助患者度过难关，改善患者病情的目的。
对于使用VV-ECMO的时机，一直存在两个观点，即积极的早期使用和保守的补救性使用。
早期使用
，通常定义为器械通气7天内即使用VV-ECMO。其合理性分析要点是，VV-ECMO纠正低氧血症的能力强大，早期使用可能能减少呼吸衰竭继发的多脏器功能衰竭而导致的死亡。
补救性使用
，则是在经过长时间机械通气等常规治疗后，呼吸衰竭仍不能纠正，再进行VV-ECMO。合理点是，毕竟大部分重症病例可以通过常规治疗取得良好效果，VV-ECMO具有较高的并发症率，且需要特殊的人员、设备等医疗资源限制。
所以，既往的临床研究表明，VV-ECMO救治急性呼吸衰竭，公认其存在一定价值，但需要严格权衡利弊，对于适应症的把握和使用时机仍存在很大的争议。
VV-ECMO本身的并发症虽然较VA-ECMO少一些，技术难度也低一些，但也存在一定致死率，主要包括出血、血栓栓塞、脑损伤、置管相关并发症、肝素诱导的血小板减少症等。
所以需要专门的团队来施行，团队中至少要包括决策者、置管操作者、持续监护者。决策者需要综合分析病人的个体化情况，权衡各种医疗措施的利弊，做出决定。
VV-ECMO置管操作虽然一般可穿刺完成，很多医生都可以操作，但因为置管较粗，管道头端位置需要一定要求，两根管道靠得过近则无效，操作尽量熟练、精准。ECMO作为特殊医疗设备，一般需专人24小时连续监护，监护运行情况、凝血强度、管道有无凝血等。除了并发症，ECMO费用高昂，一般使用即要耗费十万人民币以上。
合理使用，
严格掌握使用指征！
在新冠肺炎的治疗实践中，也有一线医生提出更激进的VV-ECMO使用策略，即在评估患者属于危重症，预计常规治疗手段难以维持氧合的情况下，不进行气管插管，而是无创呼吸机通气下，清醒VV-ECMO。
其合理点包括：1.不气管插管，则患者不进行镇静，患者可自主咳嗽咳痰；2.避免了呼吸机相关的并发症；3. VV-ECMO替代肺换气功能更强大。
但笔者认为这个激进的策略：合理性可能偏低，气管插管镇静状态下的排痰，也可以通过吸痰、支气管镜等措施进行，呼吸机可通过PEEP等起到一定的治疗作用，抑制肺泡分泌物形成，VV-ECMO并发症也不少。此外，可行性也偏低，毕竟ECMO耗费资源巨大，可及性有限，最多可能应用于个案。
当然，根据循证医学的精神，实践出真知。
值得指出的是，今日最新公布的《第七版新冠肺炎诊疗方案》中也指出，对于严重ARDS患者若俯卧位机械通气效果佳者，如条件允许，可以选择VV-ECMO治疗，但指出了明确的使用指征。
参考文献：
1.Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med 2012; 38:1573.
2.Pham T, Combes A, Rozé H, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic influenza A(H1N1)-induced acute respiratory distress syndrome: a cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:276.
3.《第七版新冠肺炎诊疗方案》
本文首发：医学界心血管频道
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