当妊娠遇上糖尿病……
作者｜因果
来源｜医学界妇产科频道
老祖宗都说，民以食为天。可见吃多重要了。
近些年，随着经济水平的提高，吃，更火了。
但是，也有一不小心就败在吃上的情况。比如肥胖，比如妊娠期糖尿病……
没管住嘴，也没迈开腿，再加上内分泌代谢变化，中招了。
01
不服不行！孕期糖尿病危害之大
短期危害
可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。
长期危害
母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及心血管疾病风险增加；子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。
02
了解一下！孕期糖尿病分三类
1.妊娠糖尿病（GDM）
GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%~90%。目前国内指南沿用国际妊娠合并糖尿病共识小组制定标准：
孕期任何时间行75gOGTT：
5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L
OGTT 1h血糖≥10.0mmol/L
8.5mmol/L≤OGTT 2h血糖<11.1mmol/L
注：上述血糖值之一达标即诊断GDM。但孕早期单纯空腹血糖>5.1mmol/L不能诊断GDM，需要随访。
2.妊娠期显性糖尿病
也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：
空腹血糖≥7.0mmol/L或糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L。
3.孕前糖尿病（PGDM）
指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病。
03
这样做！孕期糖尿病管理六步走
第一步，饮食和运动。
妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于45min。
第二步，做好血糖监测。
血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和三餐后2h）血糖。其他患者酌情增加测定次数。
第三步，控制体重。
孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长（见下表）
第四步，正确选择孕期降糖药物。
生活方式改变是孕期糖尿病治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。怀孕时首选药物是胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安全性的数据
■ 胰岛素
①可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素：（短效、NPH及预混的人胰岛素）。胰岛素类似物有：门冬胰岛素和赖脯胰岛素。
②孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前NPH。由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。
■ 口服降糖药物
多项二甲双胍与胰岛素孕期应用的头对头研究证实了二甲双胍孕期应用的疗效及安全性，国内外针对二甲双胍的多个Meta分析提示，使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处。
但由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，且口服降糖药物用于孕期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，国内指南建议孕期不推荐使用口服降糖药。
生活方式干预+二甲双胍即可控制血糖的育龄期2型糖尿病患者以及胰岛素抵抗严重应用二甲双胍诱导排卵的PCOS患者，可在服用二甲双胍的基础上怀孕，怀孕后停用二甲双胍。
如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍的患者，应在充分告知孕期使用二甲双胍利弊的前提下，在胰岛素基础上加用二甲双胍。
第五步，明确妊娠期血糖控制目标与低血糖指标。
（1）所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L；餐后2h血糖<6.7mmol/L。
（2）孕期血糖控制必须避免低血糖。1型糖尿病低血糖风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病，GDM低血糖最少。
孕期血糖<4.0mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖<3.0mmol/L必须给予即刻处理。
第六步，做好产后管理
（1）孕期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。
（2）产后GDM停用胰岛素，PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3。
（3）鼓励母乳喂养。
（4）PGDM产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。
（5）GDM随访：产后6～12周行75gOGTT评估糖代谢状态。长期随访：GDM产后1年再行75gOGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期：无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。
参考文献：
[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.[J]. 中华糖尿病杂志2018,10(1):35-37.
[2] Zhao E, Zhang Y, Zeng X, et al. Association between maternal diabetes mellitus and the risk of congenital malformations :a meta-analysis of cohort studies[J].Drug Discov Ther,2015,9 (4):274-281.
[3] Saeed MA, Thompson JJ, Fronczek FR, et al. 3,6,9,16,19, 22-Hexaazatricyclo-[22.2.2.2]triaconta-1(27),11(30),-12,14(29), 24(28),25-hexaene hexakis (p-toluenesulfonate) dihydrate[J]. Acta Crystallogr Sect E Struct Rep Online, 2009, 65(10): o2405-2406.
[4] Vandenberg H. The Politics of Hospital Provision in Early Twentieth-Century Britain by Barry M.Doyle The Politics of Hospital Provision in Early Twentieth-Century Britain Barry M.DoyleLondon:Pickering&Chatto,2014,xi+297p., $42.36[J]. Can Bull Med Hist, 2017, 34(2):522-524.
[5] Santana O, Xydas S, Williams RF, et al. Percutaneous coronary intervention followed by minimally invasive valve surgery compared with median sternotomy coronary artery bypass graft and valve surgery in patients with prior cardiac surgery[J]. J Thorac Dis, 2017, 9 Suppl 7:S575-581.
[6] 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期 高血压疾病诊治指南(2015)[J].中华妇产科杂志,2015,50 (10):721-728.
[7] 李楠, 杨慧霞, 翟桂荣, 等. 门冬胰岛素与人胰岛素对 妊娠合并糖代谢异常患者的有效性及安全性[J]. 中华 糖 尿 病 杂 志, 2011, 3(5):384-388.
[8] Durnwald CP, Landon MB. A comparison of lispro and regular insulin for the management of type1 and type 2 diabetes in pregnancy[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2008, 21(5): 309-313.
[9] Balsells M, García-Patterson A, Corcoy R. Systematic review and meta-analysis on the association of prepregnancy underweight and miscarriage[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,207:73-79.
[10] Feng Y, Yang H. Metformin-a potentially effective drug for gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2017,30(15): 1874-1881.
閱讀更多 醫學界婦產科頻道 的文章
