孤獨的"劊子手"

上世紀 50 年代，李敏求是一位在美國國立癌症研究所的華人醫生，嘗試用化療治療絨毛膜癌。絨毛膜癌主要發生在妊娠異常的胎盤組織周圍，致死率極高。1955年，一名年僅24歲的女性絨毛膜癌晚期患者已發生肺轉移。肺部聚集的大量腫瘤導致肺破裂，血液和空氣混入，病情危急。沒人認為她能活到第二天。

李敏求對她進行化療，成功的將她從死亡線上拉回來。幾個月後，X光胸透片上已經完全看不到腫瘤的蹤跡。但故事走向有了轉折。李敏求發現，患者體內的一種物質——"絨毛促性腺素HCG"的水平會隨著化療銳減。該激素在非孕期的正常人體內含量極低。他固執地認為儘管腫瘤消失，但只要有微量的HCG就說明體內還有癌細胞。於是，他不顧其他醫生和研究所的反對，偏執地對病人進行一次又一次的化療，不斷延長治療週期，直至將患者的HCG水平降至0。按照當時的觀點，腫瘤消失就是痊癒了，此舉顯然為國立癌症研究所不容，他們開除了李敏求，並評價道：

李敏求在用不可預測劑量的毒物傷害患者，是在用患者做實驗。

這個評價擊碎了李敏求的職業生涯。但經過數十年時間的檢驗，那些在腫瘤消失後過早停止化療的患者，不可避免地癌症復發；而包括那位女患者在內的其他幾位堅持化療者，卻終生沒有復發。如今，主流觀點也越來越贊同李敏求。當然，不是贊成他一次又一次使用化療，而是贊同他對癌症的認識——"殺光體內最後一顆癌細胞是多麼重要"。

在這個故事裡，我更知道那位患者是怎麼想的？是什麼讓她願意嘗試這麼多次的化療，讓她對眼前的醫生這麼信任，哪怕他的觀點與主流如此不同。如果發生在自己身上，你會怎麼選擇？當腫瘤消失，病痛離你。這時告訴你，如果持續接受痛苦的治療可以徹底擺脫腫瘤，免於擔心復發。你會如何選擇？

涅槃重生的Emily

無獨有偶，另一個獲得重生的是Emily。6歲的美國女孩兒Emily 身患急性淋巴細胞性白血病，復發兩次，醫生能用的辦法都用過了。她的父母將最後的希望寄託在了

CD19 CAR-T身上。但不幸的是，第二次用藥後，Emily病況急轉直下，高燒不退，手腕、大腿動脈和頸動脈被切開，並插入17根管維持生命。CAR-T還不成熟，巨大的副作用導致體內產生致死性的細胞因子風暴，表達超量IL-6。醫生又一次大膽地注射了還在研發階段的IL-6抑制劑。奇蹟出現了，幾個小時內Emily病情迅速緩解。她的主治醫生說，從沒見過病的如此重又恢復的如此快的人。3周後，Emily的白血病完全消失。至今，Emily已經遠離腫瘤生活了6年。Car-T技術成就了Emily，Emily也成就了 Car-T。

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這兩個案例給我一些思考，如果一定要到鬼門關上走上一遭，才能徹底根除腫瘤。你會怎麼選擇？這個選擇無關醫學，只看內心。儘管我們現在認為Emily第二次的生命垂危是由於Car-T的副作用，但誰有知道如果沒有這麼強的副作用，Car-T特異性殺傷癌細胞的作用又會不會打折扣呢？

最近幾年，"帶瘤生存"一詞炒得很熱，好像"帶瘤生存"成了"過度治療"的反義詞。

將"帶瘤生存"作為目前的治療方案沒有問題。當前臨床上尚無特異性殺傷癌細胞而不影響自身正常細胞和免疫系統的方法，所以對於身體狀況不佳，特別是老年人，儘量控制腫瘤，不過度治療，維持病人高質量的生活，無疑是最佳選擇。但將"帶瘤生存"作為未來腫瘤治療的發展目標是否正確？是否有些過於向癌細胞妥協了呢？

如果作為一個個體，我們沒有勇氣用九死一生的方式去與癌細胞戰鬥，那麼作為一線的癌症治療和藥物研發人員，是否應重拾勇氣，拿出是與癌細胞你死我活的架勢來戰鬥！別讓"帶瘤生存"成為藉口。

（照片源於網絡，如有侵權，私信聯繫刪除。）臨床的事情我瞭解有限，本文僅是個人的一些想法，歡迎醫生朋友共同探討和分享。