《中國痤瘡治療指南》至今已發佈過3個版本，分別是2008 年的中國痤瘡治療指南( 討論稿)，中國痤瘡治療指南2014修訂版及中國痤瘡治療指南2019修訂版。距離2014版發佈的指南已過去5年。5年間，在痤瘡領域的研究有不少進展，我們對痤瘡有了進一步新的認識，有些舊的或者錯誤的認識需要淘汰。因此，中國痤瘡治療指南專家組發佈了《中國痤瘡治療指南2019修訂版》。此版本發佈後，有許多皮膚科醫生在自媒體上撰寫了個人的解讀，我試圖從患者的角度將本次更新的版本將要點給大家講清楚，如有不妥之處，歡迎大家在留言區留言。
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引言
關於痤瘡的發病率，上一版本是70-87%。新版指南指出超過95%的人會有不同程度痤瘡發生。其實發病率的統計是比較難的，中國還缺乏大樣本的流行病學調查。無論是70%、87%還是95%，並無本質上差別，都說明了本病的發病率非常高。而且是越來越高，為什麼越來越高？國外許多學者認為痤瘡是一種西方文明病。什麼意思？主要與西方的高糖高脂肪飲食有關。而中國隨著經濟的發展，老百姓富起來了。年輕人的飲食結構已經與西方人相差無幾。所以我們在門診上見到8,9歲的孩子開始長痤瘡的越來越多。
新版指南指出，3-7%痤瘡患者會遺留瘢痕。指南中沒有給出這個比例的參考文獻。實際上，是否遺留瘢痕與痤瘡嚴重程度個體差異或處理不當密切相關。為避免留疤，應積極合理的治療痤瘡。
02
發病機制
1.在痤瘡的發病機制方面，新版指南強調了遺傳背景。指出遺傳因素在痤瘡尤其是重度痤瘡發生中起到了重要作用。關於痤瘡的遺傳背景，我在之前有撰文探討過。看看痤瘡高達95%的發病率，可想而知，導致痤瘡的基因在我們人群中是多麼普遍了。關於痤瘡的遺傳因素，我們需要知道：我們從父母那裡遺傳的攜帶易感基因決定了我們是否會患上痤瘡。如果你患有痤瘡，基因可能來自父母一方。如果你沒長痤瘡，並不意味著你沒有這些基因。這些基因只有在條件合適的時候才會完全表達出來。“您生來就有一把上膛的槍。你需要避免任何觸發扳機的因素”。這些觸發扳機-即導致長痘的因素主要是飲食（高糖、高乳製品）和生活習慣。
2.以往的指南重點強調了雄激素在痤瘡發生中的作用。毫無疑問，對於痤瘡的發生，雄激素分泌過多或者皮膚中雄激素受體對雄激素敏感性增高在痤瘡的發病中發揮的作用是最重要的。新版指南增加了：其他如胰島素樣生長因子（IGF-1），胰島素、生長激素等激素也可能與痤瘡發生有關。實際上，高糖、高乳製品飲食會導致胰島素樣生長因子1（IGF⁃1）合成與分泌增加，而胰島素樣生長因子1具有促進腎上腺與性腺合成雄激素，影響雄激素受體的信號轉導，刺激表皮、真皮及皮脂腺細胞增殖，促進脂質合成及誘導炎症因子生成等作用，從而誘導痤瘡的發生。現在國外越來越強調飲食對痤瘡的明顯影響，因此，對於痤瘡患者在治療對的同時一定要戒掉乳製品和高升糖指數食品。
2.新版指南指出炎症反應貫穿了疾病的全過程。以往認為，炎症反應主要發生於痤瘡的中晚期階段。目前研究已證實，在痤瘡發生的最初階段，如微粉刺形成階段即伴有炎症反應的發生。這一進展非常重要，提示我們在早期輕度痤瘡階段也可以使用抗炎藥物治療痤瘡。
03
新版指南在痤瘡的外用藥方法介紹的較2014版更詳細。
- 外用維A酸藥物增加了他扎羅汀。實際上，他扎羅汀在所有外用維A酸藥物中作用最強，但刺激性也最大。加上該藥在國內被批准的適應症為銀屑病。因此，他扎羅汀只作為備選藥物，在其他外用維A酸藥物療效不佳時使用。
- 新版指南指出：外用維A酸藥物具有刺激性，需逐步建立耐受。部分患者開始治療使用2-4周內可能出現短期皮損加重的現象，採 取 較 低 起始濃度，小範圍試用 ，減少使用次數以及儘量在皮膚乾燥情況下使用（這點特別重要，一定不要在皮膚潮溼的情況下塗抹維A酸藥物）等措施， 有助於增加患者依從性及避免嚴重刺激反應的發生。
- 新版指南指出：同時配合使用皮膚屏障修復劑並適度防曬。實際上，近年來越來越多的研究證實，痤瘡伴有明顯的皮膚屏障功能受損，因此配合使用皮膚屏障修復劑有助於修復受損的皮膚屏障。這裡尤其推薦在外用維A酸等刺激性藥物後配合使用皮膚屏障修復劑。防曬的原因有兩點，一是維A酸藥物有一定光敏性及光分解現象（主要是一代 維A 酸 ），而是日曬本身就容易破壞皮膚屏障。
- 新版指南指出：過氧化苯甲酰尚無針對痤瘡丙酸桿菌的耐藥性出現 ，可作為炎性痤瘡首選外用抗菌藥物。使用中可能會出現輕度刺激反應，建議從低濃度開始及小範圍試用。藥物對衣物或者毛髮具有氧化漂白作用， 應儘量避免接觸。另外 ，過氧化苯甲酰釋放的氧自由基可以導致全反式維A酸失活，二者聯合使用時建議分時段外用。
- 關於外用抗生素方面與2014版指南基本一致。我們要特別注意外用抗生素導致的細菌耐藥問題。因此，外用抗生素不推薦作為抗菌藥物的首選 。不推薦單獨或長期使用 建議和過氧化苯甲酰 外用維A酸類或者其他藥物聯合應用。
- 在其他外用藥物方面，新指南推薦了壬二酸，氨 苯 碸， 二 硫 化 硒， 硫磺和水楊酸等藥物。其中國內市場上尚無外用氨苯碸出售。而壬二酸則有妝字號產品。實際上壬二酸除了有抗炎祛痘的作用外，還有退色素作用，因此適合黑色痘印使用。
04
- 在口服抗生素治療方面，新版指南與2014版變化不大。仍推薦首選四環素類藥物如多西環素、米諾環素等。需要注意的是，口服抗生素的治療既要達到一定的療程，一般為6-8周，也不宜長期應用。新版指南建議不超過8周。另外，2014版指南指出：四環素類藥物不宜用於孕婦、哺乳期婦女和＜16 歲的兒童。而新版指南則改為不宜用於孕婦、哺乳期婦女和8 歲以下的兒童。也就是說，8歲以上的兒童也是可以使用四環素類藥物治療的。
- 對於口服維A酸藥物，新版指南與舊版差別不大。仍然強調口服維A酸藥物（主要指異維A酸）是目前針對痤瘡發病4 個關鍵病理生理環節唯一的口服藥物。另外，由於國人體質與外國人不同，不再強調60mg/kg的累積劑量。但使用療程不少於16周。另外強調了在皮損控制後的維持治療。指南建議在皮損控制後可以適當減少劑量繼續鞏固治療2-3 個月或更長時間。（這裡注意，國外指南建議的維持治療時間一般為6-12個月）。為預防復發，我個人建議遵循國外指南的建議，口服異維A酸的維持治療時間應不少於6個月。另外，新版指南還指出口服維A酸藥物3-4周起效，部分患者在使用 2-4周時會出現皮疹短期加重現象。因此，皮膚科醫生應事先做好患者宣教，避免患者在未達到起效時間或出現皮損加重（爆痘）就隨意換藥。關於口服維A酸藥物的副作用，新舊指南差別不大，但新指南點出了口服維A酸藥物建議配合皮膚屏障修復劑使用，這是基於口服異維A酸可能會破壞皮膚屏障的相關研究。
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此部分內容與舊版差別不大。抗雄激素治療適應證為女性痤瘡患者。1伴有高雄激素表現的痤瘡 如皮損分佈於面中部下三分之一， 可伴月經不規律 肥胖 多毛 顯著皮脂溢出 雄激素性脫髮等2 女性青春期後痤瘡3 經前期明顯加重的痤瘡4. 常規治療如系統抗生素甚至系統用維 酸治療反應較差 或停藥後迅速復發者。在常用抗雄激素藥物方面，新版指南增加了胰島素增敏劑，反映了該方面的最新進展。新版指南指出：胰島素增敏劑如二甲雙胍具有改善胰島素抵抗， 減少及其誘導的雄激素生成 ，對於伴多囊卵巢綜合徵、 肥胖、 胰島素抵抗或高胰島素血癥的痤瘡患者， 可以用於輔助治療。實際上，國外研究越來越重視代謝紊亂在痤瘡發病中的作用，甚至有學者指出，痤瘡是一種毛囊皮脂腺的代謝綜合徵。因此，儘管各國尚未批准二甲雙胍這樣的胰島素增敏劑用於痤瘡的治療，但對於明顯肥胖，BMI大於24的痤瘡患者，使用二甲雙胍進行治療，是有足夠科學證據支持的。
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此部分內容與舊版差別不大。使用糖皮質激素治療痤瘡主要適用於暴發性痤瘡 聚合性痤瘡、較重炎症反應的重度痤瘡及嚴重的經前期加重痤瘡。應避免長期大劑量使用糖皮質激素。關於激素治療痤瘡，我之前也撰寫過相關科普文章，實際上短期使用激素治療痤瘡是不用擔心其副作用的。除了暴發性痤瘡這樣的絕對適應症以外，有些緊急情況(例如婚禮)，需要在短時間使面部的炎症性尋常痤瘡消退。這時候可以考慮短期使用激素治療。
在什麼情況下，可以使用激素治療痤瘡？
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此部分內容與舊版差別不大。物理與化學治療主要包括光動力， 紅 藍 光 ，激 光與 光 子 治 療， 化學剝脫治療（即果酸換膚）等。作為痤瘡輔助或替代治療以及痤瘡後遺症處理的選擇。也就是說物理與化學治療不能作為首選。激光療法有助於炎症性紅斑的消退或者疤痕色素的改善，通常不建議治療丘疹膿皰或炎症性疾病（參見鞠強教授的解讀）。
由於證據不足，新版指南刪除了2014版中關於粉刺清除術（即針清）的內容。實際上，許多美容院和美容機構都在開展針清。而對於皮損的選擇及操作方法都直接決定了針清的效果。雖然新版指南刪除了這部分內容，但在有經驗的醫院進行針清仍不失為一種有效對的治療方法。
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這部分內容與痤瘡後遺症處理是新版指南新增的內容。在前2版指南中均未涉及。特殊人群的痤瘡治療包括兒童痤瘡、妊娠及哺乳期痤瘡的治療。摘錄如下：
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痤瘡後遺症處理
這部分內容是新版指南新增的內容。摘錄如下：
這裡需要注意的是，痤瘡後紅斑也就是我們俗稱的紅色痘印，屬於炎症消退過程中殘留的炎症表現，並不是只要光電治療才有效。繼續使用抗炎藥物，包括一些具有抗炎作用的醫學護膚品，也是可以明顯緩解紅色痘印的。
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此部分內容非常重要，新版內容有較多修改。痤瘡維持治療可減輕並預防痤瘡復發，是痤瘡整體治療的重要組成。
這裡需要注意的是，對於重度痤瘡口服異維A酸治療的患者，維持治療同樣重要。維持治療的療程根據國外指南的建議，應不少於6個月。3個月時間太短，容易復發。用於維持治療的功能性護膚品主要指以水楊酸為活性成分的產品。
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其他
新版指南保留了中醫中藥治療，但內容變化不大。在患者教育方面，從2014版的飲食：限制可能誘發或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物，多食蔬菜水果。修改為：限制高糖和油膩飲食及奶製品尤其是脫脂牛奶的攝入。適當控制體重、規律作息、避免熬夜及過度日曬等均有助於預防和改善痤瘡發生。最新的患教內容更加具體且以循證醫學為基礎，更加可靠。皮膚科醫生在診治痤瘡患者時應特別關注患教內容。
最後，指南仍舊強調痤瘡的分級診療，這也是治療痤瘡需要遵循的主要原則。摘錄如下：
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小結
中國痤瘡治療指南2019修訂版基本反映了近5年尋常痤瘡領域的研究進展。但也在某些方面存在不足。如國外非常重視的飲食導致的代謝紊亂，由胰島素樣生長因子1介導的痤瘡發生與加重，指南未詳細介紹。再如痤瘡的維持治療，指南給出的是3-12個月的範圍，會使沒有經驗的醫生難以選擇。另外對於痤瘡後遺症的處理，內容相對簡單，實用性較差。
總體而言，中國痤瘡治療指南2019修訂版的推出有利於基層醫生更加規範的治療痤瘡這樣一種常見皮膚病。中國痤瘡治療指南專家組的專家們付出了大量的時間和心血，在這裡，向各位專家致以崇高的敬意。
各位醫生及患者朋友們，希望我的解讀能讓你們有所收穫，感謝大家的支持。
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