政策解讀
本報記者 李海楠
國務院辦公廳近日印發《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》（以下簡稱《工作任務》），明確包括有序推進分級診療制度建設、建立健全現代醫院管理制度、加快完善全民醫保制度、大力推進藥品供應保障制度建設、切實加強綜合監管制度建設、建立優質高效的醫療衛生服務體系、統籌推進相關領域改革等七個方面共計50條的任務部署。
《工作任務》要求，下半年深化醫藥衛生體制改革工作要以人民健康為中心，牢固樹立大衛生、大健康理念，堅持保基本、強基層、建機制，堅持醫療、醫保、醫藥三醫聯動，聚焦解決看病難、看病貴等重點難點問題，勇於突破政策障礙和利益藩籬，集中力量打攻堅戰，抓落實、見成效，努力實現人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞、投入保障可持續、健康事業得發展。
理難點
從此次《工作任務》明確的七個方面不難發現，根治解決看病難、看病貴痼疾需要從體制根源抓重點、找原因，解決之道也早已分佈於業界已明確的分級診療制度以及現代醫院管理制度和藥品供應與醫保制度的不斷深化完善等工作任務當中。
論及醫改，包括民眾在內的各方輿論往往會把各類龐雜繁複的系統性改革歸咎於“看病是否難和貴”的表象上來，須知道，這正是我國新醫改實施明確提出的近期目標。2009年印發的《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出，到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。
儘管新醫改明確提出了切實緩解看病難、看病貴的近期目標，但就目前而言，民眾就醫體驗中抱怨最多的集中點仍在於此。究其原因，可歸咎於醫改推進遭遇體制機制阻礙以及轉診制度、基層診療缺位、以藥養醫模式長期存在等多方面原因之上，但客觀而言自新醫改實施以來，一系列改革措施取得的積極成效，正為醫改的深入實施不斷奠定堅實基礎。
2016年11月印發的《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》重點表述了體制機制方面的改革經驗與要求，其中包括“三醫”聯動工作機制的推進、破除以藥補醫、現代醫院管理制度的建立、分級診療制度建設(其中明確提出推進家庭醫生簽約服務)、發展規範社會辦醫等方面。
如今，相關部署深入推進的同時，此次《工作任務》重申有序推進分級診療制度建設，無異於擇重點攻堅，以期克看病之難，痼疾去除亦將指日可待。
抓要害
分級診療，可以說是近年來屢被提及且被公認為根治看病難題的必然之舉。《工作任務》提出下半年有序推進分級診療制度建設，其中包括進一步規範醫療聯合體建設和發展，完善醫療聯合體建設和分級診療考核，落實牽頭醫院責任；完善醫保支付、人事管理、服務價格、財政投入等配套措施，促進醫療聯合體建設和遠程醫療服務；推進家庭醫生簽約服務，完善激勵機制，落實保障政策等具體內容。
北京大學醫學部公共衛生學院教授陳育德在接受中國經濟時報記者採訪時強調，中央決策提出分級診療，包括推動和鼓勵家庭醫生的發展，就是意在將急病、慢病分開，鼓勵一般常見病在基層就診。但做好分級診療，還需要醫院、醫保支付方以及患者自身的多方合作和共識。
陳育德認為，分級診療可以有效改變當前病人“用腳投票”選擇醫院和醫生的傾向，從而切實改善大醫院人滿為患，基層醫院門可羅雀的現狀。
而與看病難同期存在的另一痼疾——看病貴，背後則直指包括長期存在的以藥補醫以及醫療從業者難以獲得應有報酬等頑疾之上。為此，在經過對一些地方實行探索破除以藥補醫模式、提高診療費用等一系經驗的基礎上，諸如發揮醫保作用和調整醫療人員薪酬的要求在此前政策內容中早有體現，此次《工作任務》強調要推動各地按照“騰空間、調結構、保銜接”的思路，加快建立以成本和收入結構變化為基礎、及時靈活的價格動態調整機制，通過規範診療行為，降低藥品、醫用耗材等費用騰出空間，優化調整醫療服務價格，重點優化調整體現醫務人員技術勞務價值的價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格。
值得注意的是，我國當前個人衛生支出佔衛生總費用比重下降到30%以下，正是院方擺脫以藥養醫模式，通過取消藥品加成，建立科學補償機制的直接作用，但一直以來，備受關注的醫保基金壓力問題仍然存在。
根據此前部分試點城市的醫藥分開改革實踐，將“醫保支付”作為補償醫院收入和提升“醫務人員勞務價值”的主要來源成為普遍路徑，而對於“醫保基金不足以補償”的情況則普遍將財政作為兜底方案。要知道，醫保基金的統籌使用是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。高效、科學地統籌醫保基金，不僅考驗著決策者的智慧，更事關全體民眾和醫藥衛生事業改革大計。因此，不能孤立地看待提高醫保基金使用效率的問題，還應強調醫改多方任務的齊頭並進，即必須統籌推進包括醫保支付、異地結算、醫藥分開、監管體制等在內的一系列綜合改革。
此外，陳育德認為，很多醫學畢業生放棄從醫，主要是因為醫生這個職業投入大、風險高、報酬低。更為嚴重的是，醫生薪酬過低導致醫療人才流失的同時，也助長了醫生開大處方拿高回扣事件的多發。他指出，符合行業特徵的薪酬制度要能充分調動醫生按照規範執業的積極性，如此勢必能有效避免醫生牟利事件的頻發。同時，需要規範醫師執業應與整體醫療衛生體制改革相配合，完善相關制度建設。
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