患者老王，男性，40几岁，今天上午又急匆匆地冲进门诊，甚至不顾及还有很多人在排队。一进门就从包里拿出一大叠检查单：“医生，不好意思，我这个情况太急了，实在不能等了，也不能排队了，你赶快给我看看这些检查单，上个星期在广州查的。”他在村里做小生意，这已经不知是多少次这样闯进门诊里了，我还有其他的医生甚至已经相当烦他了。但看着他焦急、紧张的神态，跑得满脸大汗，又不免同情。
老王反复发作腹胀、脐周及上腹腹痛，胃纳差，便次增多10余年，大便有时稀烂，有时便秘，每日大便3-5次，时有肛门坠胀、排便急迫、便意不尽感。腹痛时轻时重，曾多次因腹痛而急诊入院输液。睡眠差。脾气急躁。多家医院几乎每年均查胃镜、肠镜，均为慢性浅表性胃炎、慢性结肠炎，其余检查均基本正常。多家三级医院医生均给予抗焦虑治疗，如米氮平、西酞普兰、黛力新，甚至抗精神病药如奥氮平等，但老王均不能坚持服用，每次服药不到一个月即自行停药。现在只要医生给他开此类药物他就会激动不已，甚至与医生争吵。其家人也已厌倦他的行为，现在几乎没有陪同他去医院就医，目前他也不能继续自己原有的工作。因为有前几次的经验，我也不敢给他开这类药。
此时，他拿出这些检查单，喋喋不休地跟我讲述，检查单上有他仔细认真的不同颜色的划线以示重点，还有一个随身的本子，记着他从网上、各种医学书籍上摘抄的笔记，这些都在佐证着他自认为的某种严重的消化道疾病。我打断了他，因为跟以往一样，任由他这样讲下去，他会讲一个上午：“老王啊，这样好不好，你这个问题肯定不是急症，更不会要命的，我们今天下午找个时间来认真讨论一下你的问题，你还是和你家人一起来吧，这样大家一起商量比较好一些，你看好不好？”他马上不高兴了：“为什么要叫我家人来？你不信我吗？我真的有病，我真的病得很厉害你知道不？那你说要怎么治疗？”我无可奈何地说：“你看你在广州看病的病历上已经写清楚了，你应该还是服用这些抗焦虑抑郁的药才行。”“没用的，一点效果都没有！”他气冲冲地收拾了资料，扭头就走了。我想他应该又去找别的医生去看他的资料了。
上面这个病例就是一个典型的“疑病症”，也是MUS（医学难以解释的症状）中最为严重的类型。MUS患者中大多数属于轻型、低风险的类型，多数出现在基层或初级医疗机构，只需要医生耐心、专业的解释与大胆的承诺，不需要或仅需极少的药物治疗，大多预后良好，且完全可以和病人及家属建立良好的医患关系。但有极少数的MUS患者属于严重类型、高风险者，此类病人性格偏执，极难沟通，甚至家属也难以被说服，可能存在不良的医患关系，须引起广大医务工作者高度警惕，要求医务人员必须以极大的耐心、爱心与责任心去诊治他们。
在2017版《“医学难以解释的症状”临床实践中国专家共识》中对于MUS的评估与分级中，对于严重类型、高风险这样诠释：持久的躯体症状，明显功能障碍或丧失，医患关系存在严重问题，频繁在医院间转诊，可能执着于争取与实际情况不符的残疾补贴或有其他的法律诉求。对于把MUS分为轻、中、重三级笔者是赞成的，但笔者却认为在严重类型、高风险的MUS患者中，存在有极少数的极重型，它几乎等同于疑病型偏执型精神障碍！这种障碍有哪些特点呢？
疑病症是临床常见的一种综合征，大多数属于躯体形式障碍范畴中的亚型——疑病症，其他亚型还有躯体形式自主神经紊乱、疼痛障碍等。本文所述为疑病型偏执障碍，属于偏执型精神障碍的亚型。在沈鱼邨主编的《精神病学》中这样阐述偏执型精神障碍：其症状来源于自身的人格缺陷，其神经系统具有抑制过程不足，兴奋过程占优势的特点；意识清楚，其妄想结构较为系统，妄想的内容变异很大，很少或不伴有幻觉。我们经常听闻的是诉讼狂、花痴、嫉妒狂等属于此型精神障碍，其对社会负面影响较大。那么躯体形式障碍的疑病症与偏执型精神障碍的疑病症有何不同呢？鉴别二者有重要临床意义！以下是笔者的一些看法：
- 此两症中鉴别诊断方面虽确有病因，即“质”的不同，但临床诊疗过程中却只能按“量”来区分，也即“是否严重”才能鉴别该两症。但可惜的是目前临床上未有这样的诊断标准，这也是基层单位医生较难分辨这两种疾病的主要原因。笔者的经验是区分这两种疾病主要应该看 ：①是否有自知力，如经耐心、详细、专业的解释患者接受了该精神病学的诊断，则诊断为躯体形式障碍，如无自知力则诊断为偏执状态；②疑病内容是否系统化，也就是病人对自己的躯体症状是否达到了“妄想”的程度，如似本文所述的病例，则为系统化的妄想，可以诊断为偏执状态，如无这些表现，则考虑为躯体形式障碍；③是否有社会功能受损，如生活、工作、学习严重受影响，和（或）有精神衰退，则应及早诊断偏执状态，否则诊断为躯体形式障碍；④治疗效果如何，如诊断为疑病性神经症，经系统抗抑郁药 3 个月后如症状不缓解，则应结合其他临床表现及早修正诊断为偏执状态，并开始给予抗精神病药治疗。
及时诊断疑病型偏执状态对基层或初级医疗机构的医生意义重大，因为此型障碍患者应积极与家属沟通，说明病情，请其帮助，并及时转诊至精神科或机构予以专业治疗，而不应在非精神科室诊治，以免贻误病情。
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