由于早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的广泛应用，心肌梗死（MI）后机械并发症的发生率有所下降。本文报道了一例心肌梗死后出现两种罕见并发症的病例。
病例介绍
患者，女性，62岁，既往有高血压、2型糖尿病和高脂血症病史，因胸痛24小时以上入院。除窦性心动过速外，生命体征正常，有心包摩擦音。心电图显示前外侧壁导联ST段抬高和QS波。紧急冠状动脉造影显示左前降支（LAD）中段闭塞达100％（图1）。通过PCI治疗成功放置两个药物洗脱支架后，TIMI 2级血流。超声心动图显示左室射血分数为25%，可能存在左室附壁血栓，需要全身抗凝。6天后，患者病情稳定后出院。
图1 左冠状动脉造影显示100％左中前降支动脉闭塞
病情进展
患者出院后5天，即心梗后11天，再次出现恶心、呕吐、嗜睡和呼吸急促的症状。急诊超声显示大量心包积液，有早期心包填塞迹象，心包腔内有血凝块。考虑到存在游离壁破裂风险，紧急将患者带到手术室进行剑突下心包开窗术。吸出400 ml血性心包积液，没有发现游离壁穿孔迹象。心包积液的病因可能是心梗后心包炎。随后的心脏磁共振成像显示房间隔内血肿（图2和图3）。考虑到存在破裂的风险，决定停止全身性抗凝治疗。
图2 心脏磁共振延迟增强PSIR序列长轴显示累及室间隔的心肌内血肿
图3 心肌磁共振延迟增强PSIR序列短轴显示累及室间隔的心肌内血肿
患者在密切的门诊观察中表现良好，直到心梗后近3个月，因进行性呼吸困难2周来诊。急诊超声显示远端室间隔缺损（VSD）伴有大量左至右分流（图4）及大的心尖室壁瘤。右心导管显示肺体循环血流量比（QP/QS）为2.07。冠状动脉造影显示LAD远端冠状动脉室瘘。随后为患者进行了冠状动脉室瘘结扎，修补了2 cm大小的室间隔缺损，并行左室动脉瘤切除术。患者最终情况稳定后出院。
图4 经食管彩色多普勒超声心动图显示室间隔缺损伴左向右分流
病例讨论
急性心肌梗死的机械并发症死亡率高，及时发现和治疗是预防不良结局的必要措施。在这些罕见的并发症中，心肌内血肿被认为是心肌不完全破裂的一种形式。另一种罕见的并发症是冠状动脉室瘘。
该患者ST段抬高型心肌梗死就诊延迟，并伴发心肌梗死灶内的心肌夹层血肿、室间隔破裂，最终出现与梗死相关的PCI术后冠状动脉室瘘。
理论上，该患者发生与PCI相关的心肌夹层血肿及最终心肌破裂导致的冠状动脉-心室瘘连接，似乎不太可能。原因是PCI术后的夹层血肿形成通常都是急性的，而该患者冠状动脉介入治疗、诊断室间隔破裂与瘘管形成之间间隔了3个月，发生这种合并症的可能性一般很小。
据了解，此前文献中从未报道过心肌内夹层血肿和冠状动脉室瘘两者同时存在的情况。而两者之间是否存在因果关系，目前尚不清楚。
由于缺乏对这种罕见并发症的丰富经验，心肌梗死后心肌内血肿的最佳治疗策略仍存在争议。一项回顾性分析显示，在接受药物治疗后，患者的死亡率仍几乎达到90％。但是，最近有分析显示，外科手术和药物治疗的结果是相同的，在右心室受累的情况下，外科手术更优。
在这个病例中，最初的保守治疗未能防止患者在急性心梗3个月内发生室间隔缺损导致心肌破裂。尽管存在这些并发症，随后患者接受了外科手术治疗，发病后2年仍然存活。
文章来源：Osama Mahmoud, Vishal Mehra. Two rare complications of myocardial infarction: a case report. European Heart Journal - Case Reports. 3(4)：1–4.
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