长期以来，对外科医师来说，肝脏一直是被盛放潘多拉魔盒里。切开肝脏，就开启了出血、胆汁漏以及其他并发症的煎熬旅程。肝脏外科在腹部外科领域的地位比较特殊，其理由不言而喻，

1952年，法国外科医生Lortat-Jacob首先描述了解剖性右肝切除术，自那时起，肝脏外科技术的发展使得肝脏手术能像人体其他部位的手术一样安全。

但对于大部分普外科或肝胆外科医师来说，切肝的旅程是煎熬的，包括技术的习得以及并发症的处理。这篇文章就在于总结前辈大师的各种经验，以供各位读者和小编共同学习。

术前考量

1.肝组织的功能受损

许多肝脏肿瘤都起源于病毒性肝炎如慢性乙肝肝炎、丙肝肝炎或大量饮酒所导致的酒精性肝硬化。这些疾病所致的肝脏功能上的损害可能导致术后肝功能衰竭，严重者可致死亡。

美国密歇根大学C.G.Child教授创建了举世瞩目的肝功能Child评分系统，起初用于评估肝硬化门脉高压患者分流术的死亡风险，目前已广泛应用于肝脏切除手术术前评估。Child A级病人大块肝切除后结局相对可接受，但更精确的检查也在逐渐普及开来并，包括吲哚菁绿（ICG）试验或其他代谢性肝功能试验。

小块肝切除是否安全则取决于外科医师的判断和经验。

在因为需要做肝脏手术而转给你的病人以及门诊你所收治的病人，你都要设法把那些可能有肝实质或肝功能损害的病人挑出来，检测这些病人的

2.残肝的体积

为了在肝切除术后避免发生肝衰竭和死亡，你应该考虑的主要问题是能切除多少体积的肝脏，即剩下的肝脏是否足够病人代谢和利用。

目前的基本共识是：如果病人的基础肝功能正常，那么应该保留至少30%的肝脏；如果病人有肝实质疾病的基础、肝功能有损害，那么至少应该保留40%~50%的肝脏。

3.手术前的把握

欲在肝脏手术的处理中得心应手，最好的“备战方法”应该是择期肝脏手术（在此我们不讨论择期和限期的区别，能理解就好）。

无论是良性肝脏肿瘤还是恶性肝脏肿瘤，如果你希望降低并发症，所需要的不外乎是恰如其分的经验、扎实苦练（最好是经过正规的进修学习）、解剖知识、围手术期合理应用抗生素、质量可靠的框架拉钩、能为你提供术中低中心静脉压（CVP）的麻醉师、你所熟知的肝实质离断方法......

但如果你的患者

• 年龄>70岁
• 患有病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化、阻塞性胆汁淤积
• 肿瘤的位置有难度
• 不能耐受低CVP者
• 围手术期出血风险高的病人

你都应该另有考量！

术中考量

1.手术视野暴露

早年为什么做肝切除容易被人们所接受，正是因为其暴露方便；Lortat-Jacob所报道的首例解剖性右肝切除术选择的是胸腹联合切开，因为对肝脏右后方的暴露更加方便。虽然目前框架拉钩及其他多种器械的出现很好的解决了右肝切除的手术视野暴露问题（目前很多日本人还是选择胸腹联合切口）~

我们不必纠结于选择哪种切口更加容易提供良好的手术视野（公认的切口请自行检索），但是应该明白手术视野的良好暴露是术中考量第一等重要的部分，曾不止数位国内学者提到，好的暴露才有好的手术。

2.出血问题

出血是肝脏手术中需要克服的大问题。虽然各种手术术中出血很常见，但是来自肝组织的大血管出血特点有所不同——表现为肝组织的持续渗血，这种出血不仅来源于可识别的血管，还来自肝实质的充沛灌注。后一种出血是一种比较常见的找不到明确出血来源的情况，外科医生只能通过手指或纱布压迫，或者在腹腔填塞纱垫。

另外处理肝脏出血的一大手法是Pringle手法。

最难控制、且难以看清楚的出血是来自肝静脉的出血，一个比较好的办法是用手指压迫片刻，大多数静脉出血用这种方法能止住，不过有时候需要用5-0或6-0单股血管缝合线仔细缝合才能止血。

来自肝实质的出血不仅取决于入肝血流，还取决于肝的出肝血流，因此控制良好的低CVP（若患者可耐受，则最好控制在零）可以有效的减少肝切除术中的失血。

技术高超的麻醉师，每所医院至少都能找到一位。

3.隐匿解剖问题

如何通过肝脏内部的解剖来指导你的操作对于大部分人来说都是一道难题，解剖性肝切除术在理论上的优势即在于在肝段的交界区胆管和血管相对较少。

有些医生倾向于术中超声检查，有些医生则钟情于术前三维CT，有些医生则热衷于术中行肝段门静脉美兰染色。

无论别人做的怎么样，在肝脏手术中，仅仅知道照葫芦画瓢是远远不够的~

4.术中灾难

在任何肝脏大手术中，最重要的一点就是对风险最大的区域反复推敲，仔细选定每一步骤，避免在没有安全措施的情况下做任何危险操作。

下腔静脉出血和肝静脉下腔静脉交界处出血、分离肝门三联时的损伤等都是灾难性的，请血管科医生来帮忙？找一位经验丰富的老者在一旁为你指导保驾？难为情，不存在的，不然怎么进步呢！

术后考量

1.胆汁漏

术后积极引流。

注意，左肝切除、中肝切除（4,5,8段）及胆肠吻合的病人有较高的胆汁楼发生率！

及时复查CT 核实脓肿或积液有无消退，而不是看引流管内每天的引流量。

设法让自己成为微生物学家，相对外行的也比一无所知的好。

提防水电解质紊乱。

此外，手术修补胆胆汁漏并非易事！

2.肝衰竭

术后肝衰竭是肝切除术后的第二大常见并发症，也是肝切除术后的主要死因。

术后肝衰竭取决于多种因素，如肝实质的功能，术中对肝实质的进一步损害，术中阻断导致的缺血再关注损伤。

肝细胞功能障碍的表现特点是急性凝血功能障碍和肝内胆汁淤积如血胆红素上升。

感染（大多数源于胆漏）会加重术后肝衰竭。

法国有句俗语，叫做“糟糕的肝脏”，意思是令人神经崩溃，每个人都有一个糟糕的肝脏，对外科医师来说，它始终被盛放在潘多拉魔盒里。

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