【团队名称】
北京中医药大学RNAO-BPSO最佳实践指南研究中心
北京中医药大学JBI循证护理合作中心
兰州大学第二医院RNAO-BPSO最佳实践指南应用中心
【推送作者】
张小艳，王兴蕾，郝玉芳（指导老师），豆欣蔓（指导老师）
【联系方式】[email protected]
【完成日期】2020年2月17日
指导老师：郝玉芳 教授
指导老师简介
郝玉芳：护理学博士，教授，博士生导师，北京市护理学一级学科重点学科带头人，国家中医药管理局重点学科带头人。北京中医药大学国际循证中医药研究院副院长，北京中医药大学循证护理研究中心主任。
张小艳：北京中医药大学2017级中西医结合护理学硕士。研究方向：循证护理，实施科学。
【互助问题】
提问：新型冠状病毒感染危重症患者误吸管理主要证据有哪些？
研究背景：
吞咽困难是脑卒中后常见且严重的并发症，如不进行识别与管理，可造成患者吸入性肺炎、脱水、营养不良和病死率增加等一系列严重后果。目前国际上已有较为丰富的相关指南，但临床实践现状却欠佳。为缩短证据与实践的差距，本研究团队于2015年在北京市某三甲医院开展脑卒中吞咽困难识别与管理循证实践项目，该项目以Iowa循证实践模式为指导，基于现有指南构建实践方案，并进行3个月临床实践，取得较好的短期效果；但持续1年后，方案整体执行率明显下降，为推进项目持续性，本研究团队于2017，基于证据的持续质量改进模式，结合英国国家卫生服务中心持续性模型，开展该方案的持续性应用研究，制定持续性应用行动计划书，成功推动方案持续开展；前期方案均在三级甲等医院实施和持续，但由于医疗资源短缺、经济负担等现实条件，大多数脑卒中患者待病情稳定后选择回归社区和家庭，为推进项目成果转化，本研究团队于2019年开展脑卒中吞咽困难循证实践方案社区推广的实施性研究，基于WHO推广模式，通过情境分析、制定方案、实施方案、数据分析、传播成果、监测和评价等步骤实现方案在社区的成功实施，促进方案在社区医院背景下转化为有益于更多患者的成果，推进证据由医院向社区下沉的延续性护理模式。
备注：因尚未找到新型冠状病毒感染患者误吸管理相关的直接证据，以下证据为研究所得，为间接证据，具有普适性。
【推荐意见一】
推荐一概要：
在患者开始进食、饮水或口服药物前进行吞咽评估 (Ⅰ级推荐; B 级证据)
推荐一详解：
患者应进行早期吞咽困难筛查，筛查工具要求简单、准确、可靠、安全、 经济及具有高敏感性和高特异性。目前，国际上关于吞咽障碍筛查方法尚没有公认的、统一的标准。通常筛查工具是由饮水试验和一些提示误吸的危险因素所构成，根据该工具，操作人员在短时间内对患者进行初步筛查。筛查工具应具有较高的敏感度和特异度，能早期识别出患者的吞咽困难，临床常用筛查方法包括洼田饮水试验、Gugging吞咽功能评估工具 (GUSS) 、标准吞咽功能评定量表(SSA) 、Burke吞咽障碍筛查试验、苏格兰国家指南评定量表(SiG) 、多伦多床旁-吞咽筛查试验(TOＲ-BSST)等，均具有较好的评定者间信度和预测效度，可用于临床吞咽功能障碍的筛查。
【推荐意见二】
推荐二概要：
由言语-语言治疗师和其他经过培训的医疗卫生人员进行吞咽困难筛查( Ⅱa 级推荐; C 级证据)
推荐二详解：
临床上对患者吞咽困难筛查大部分由护理人员进行。因此，护理人员在为患者进行吞咽困难筛查前必须进行专业的培训，并通过考核合格后才能进行实际操作。单独的床旁评估无法预测是否存在误吸，因为患者能在无明显临床体征或症状的情况下出现误吸。若护理人员一旦筛查出吞咽困难或发现误吸风险，应及时联系医师和言语-语言治疗师，对患者进行进一步系统的吞咽功能评估和仪器评估。
【推荐意见三】
推荐三概要 ：
执行口腔护理管理方案，以降低吸入性肺炎风险( Ⅰ级推荐; B 级证据) 。
推荐三详解：
对吞咽困难的患者应执行口腔卫生管理方案，以降低吸入性肺炎风险(Ⅰ级推荐;B级证据)。口腔护理还能增加患者的食欲，促进进食。对经口进食的患者，餐前和餐后需进行有效的口腔护理，可彻底清除口腔、咽喉部的痰液和残留物。
【推荐意见四】
推荐四概要：
推荐行为干预作为吞咽困难治疗的一部分( Ⅱb 级推荐; A 级证据)
推荐四详解：
行为干预包括适当的膳食调整、吞咽训练、环境调整、安全吞咽的建议等。
饮食调整是指改变食物或液体的结构形态、质地或者黏度。食物调整是吞咽障碍的基础治疗，可减少误吸、改善患者的吞咽效率。稀液体，如白开水、清汤类等最易引起呛咳和误吸；密度均一，不易松散的泥状或糊状食物不容易在吞咽启动之前沿着舌根快速流入气道，且在通过咽及食道时容易变形，减少食物残留，降低误吸的风险。在稀液体中加入增稠剂提高其黏度，可减少误吸，增加水分的摄入。固体食物可经过机械处理为泥状或布丁状半固体,从而降低吞咽难度。注意食物改变后营养成分的补充与强化，并尽量使食物能引起患者食欲。根据患者的咀嚼功能和咽下功能调整每口进入口腔的食物，利于口腔内食团形成、食团向咽腔推送以及顺利进入食管。
代偿方法是指头或身体姿势的调整、进食工具调整。头的调整包括头部前屈，配合转头吞咽、点头吞咽、侧方吞咽和交互吞咽等吞咽技巧。身体的调整主要为坐姿调整，如选择坐位或半卧位( 30°～ 45°) ; 偏瘫者患侧肩部垫软枕，照顾者位于患者健侧，进食后让患者保持该体位30 min等安全处理方法。进食工具的调整应充分考虑安全、方便、实用，可根据评估结果，选择如叉勺、改进的餐具、缺口杯等。
环境改造和口腔护理环境的调节，如减少干扰、降低噪音、增亮照明、床头放置警示牌等可改善进食体验。
吞咽障碍的康复治疗是应用康复治疗技术以改善吞咽生理为目标的锻炼方法，每种方法都可针对某个吞咽器官功能异常而改善其功能，降低并发症。主要包括以下方法：基于神经可塑性原则的治疗策略和方法均可尝试于吞咽障碍的康复，其中主要包括口腔感觉运动训练、各组吞咽肌群力量训练方法、Shaker训 练、Masakou手法、Mendelson手法等。此外，目前循证医学尚无证据显示药物治疗、神经肌肉电刺激、咽喉部电刺激、经颅直流电刺激、经颅磁刺激可作为常规临床治疗吞咽障碍的方法。针灸是一种吞咽障碍治疗的备选方案，其临床有效性仍有待于临床研究的证实。
【证据来源】
检索数据库：
JBI、CENTRAL、CINAHL、RNAO、Cochrane library、CBM、NICE、SIGN、Up To Date、医脉通、CNKI、VIP、WANFANG DATA等
检索关键词：
吞咽困难、吞咽障碍、咽下困难、误吸
评价工具：
AGREE II
参考文献：5部指南
[1] Wirth R , Smoliner C , Martin Jäger, et al. Guideline clinical nutrition in patients with stroke[J]. Experimental & Translational Stroke Medicine, 2013, 5(1):1-11.（AGREE II＞60%的领域数为4）
[2] Hebert D , Lindsay M P , Mcintyre A , et al. Canadian stroke best practice recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015[J]. International Journal of Stroke, 2016:1747493016643553.（AGREE II＞60%的领域数为5）
[3] WINSTEIN C J，STEIN J，AＲENA Ｒ，et al．Guidelines for a- dult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Associa- tion /American Stroke Association［J］．Stroke，2016，47( 6) : e98－100．DOI: 10．1161 /STＲ．0000000000000098．（AGREE II＞60%的领域数为5）
[4] Australia Stroke Foundation．Clinical guidelines for stroke management 2017［EB/OL］．［2018－03－31］．https: / /in- formme．org．au /Guidelines/Clinical － Guidelines-for-Stroke-Management-2017.（AGREE II＞60%的领域数为5）
[5] 中华医学会神经病学分会．中国脑卒中早期康复治疗指南［J］.中华神经科杂志，2017，50( 6) : 405-412．DOI: 10． 3760 /cma．j．issn．1006－7876．2017．06．002．（AGREE II＞60%的领域数为4）
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