今天，你量血壓了嗎？
高血壓，導致全球人民過早死亡的公敵之一。
我國高血壓的診斷標準為收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg[1]。這也是歐美國家長期以來遵循的高血壓定義。
然而，近年來不斷有專家學者拋出這樣一個問題：SBP低於140 mmHg，這就是我們要的全部嗎？
1
SPRINT研究：降低1/4的心血管風險和1/3的死亡率！
基於近年來，美國在降低心血管疾病死亡方面的進展停滯不前的現狀，SPRINT研究應時而生。
納入近萬人的收縮壓干預試驗（SPRINT）是迄今為止美國最大的高血壓臨床研究項目，2015年9月11日，SPRINT研究甚至因為強化降壓治療組獲益顯著而提前終止。
其平均隨訪3.26年的研究結果表明：與標準降壓目標（SBP<140 mmHg）相比，強化降壓目標（SBP<120 mmHg）可減少高血壓患者25%的心血管事件風險和27%的全因死亡率[2]。
圖1：SPRINT研究：強化降壓可減少25%的心血管事件風險
圖2：SPRINT研究：強化降壓可減少27%的全因死亡率
繼續挖掘SPRINT，強化降壓還有哪些益處？
就在上週，SPRINT研究的二次分析新鮮出爐，坐實SBP控制在120 mmHg以下可使高血壓患者的預期壽命提高6個月至3年，且血壓達標的年齡越小，壽命增加越明顯。這一結果發表於《美國醫學會雜誌心臟病學（JAMA Cardiology）》上[3]。
圖3：強化降壓對預期壽命的長期效益評估 SPRINT 研究二次分析
作為SPRINT的二次分析，該項研究順延了SPRINT的開放標籤隨機臨床試驗數據，包括2010年11月至2013年3月期間，來自美國102個註冊臨床站點的數據。研究對象為SBP在130~180 mmHg之間，50歲以上無糖尿病的高心血管風險人群。
其中，高心血管風險被定義為至少滿足以下條件之一：患有除卒中外的臨床或亞臨床心血管疾病、慢性腎臟疾病，根據弗雷明漢風險評分
（Framingham risk score）估計10年心血管風險≥15%或年齡>75歲。小貼士
弗雷明漢風險評分是一項用於評估心血管風險的工具，在臨床和科研工作中應用廣泛[4]。根據膽固醇水平和非膽固醇因素計算個體未來10年冠心病的發生概率。評分＞20%為高危、10%~20%為中危、評分＜10%則為低危。
二次分析SPRINT的人群，研究共納入9361名平均年齡為67.9歲的受試者，其中男性佔64.4%，非西班牙裔白人佔57.7%。將受試者按照1：1的比例隨機分配到強化降壓組（降壓目標：SBP<120 mmHg）或標準降壓組（降壓目標：SBP<140 mmHg）。
3
越早開始強化降壓，預期壽命越長！
SPRINT二次分析的結果同樣令人驚喜。
研究將人群分為50歲、65歲和80歲3個年齡點，估算在3個年齡點時進行降壓治療，強化降壓治療（SBP<120 mmHg）和標準降壓治療（SBP<120 mmHg）組的各自剩餘壽命。
結果如下圖所示，曲線為隨年齡增長，分別在3個年齡點開始接受降壓治療的高血壓患者估計生存率。可以直觀地看到，代表接受強化降壓治療生存率的橙色曲線始終在代表接受標準降壓治療的藍色曲線上方，證明無論何時啟動強化降壓治療，其均比標準降壓治療更能夠增加高血壓患者的預期壽命。
50歲時，強化治療組的估計剩餘壽命比標準治療組多2.9年：強化治療組：37.3年；標準治療組：34.4年（P=0.008）（圖4）；
65歲時，強化治療組的估計剩餘壽命比標準治療組多1.2年：強化治療組：24.5年；標準治療組：23.3年（P=0.03）（圖5）；
80歲時，強化治療組的估計剩餘壽命比標準治療組多0.8年：強化治療組：11.9年；標準治療組：11.1年（P=0.04）（圖6）。
圖4：按年齡隨機分組的剩餘生存概率（50歲）
圖5：按年齡隨機分組的剩餘生存概率（65歲）
圖6：按年齡隨機分組的剩餘生存概率（80歲）
總體而言，強化血壓控制可使心血管高危但無糖尿病的中老年患者的預期剩餘壽命提高6個月至3年。平均壽命的增加與開始接受強化降壓治療的年齡有關，強化降壓開始的時間越晚、年齡越大，預期剩餘壽命的增加越少。
下圖再次強化這一結果。隨年齡增長，下方代表標準治療的藍色線條與上方代表強化降壓治療的橙色線條逐漸靠攏，代表越晚開始強化降壓治療，其所能帶給高血壓人群的壽命獲益越少（圖7），和標準降壓治療的差異越不顯著（圖8）。
圖7：強化和一般降壓治療的估計平均剩餘壽命（A）和無事件剩餘壽命（B）
圖8：強化和一般降壓治療的估計平均剩餘壽命（C）和無事件剩餘壽命（D）的治療差異
在該項研究的討論部分，研究團隊指出，該分析沒有將一些與強化降壓治療有關的潛在的風險因素，如腎臟損傷和低血壓納入考量。因此，儘管將SBP目標設定為小於120 mmHg的強化降壓治療令高血壓患者總體獲益，但在臨床工作中實施降壓策略時，仍應仔細權衡這些潛在風險的影響，根據患者的具體病情個體化進行。
4
為什麼沒有將SBP<120 mmHg作為降壓目標？
讀到這裡，疑問油然而生：既然強化降壓治療效果如此顯著，為什麼我國沒有將SBP<120 mmHg作為降壓目標？
根據2011-2014年的流行病調查結果，美國成人的高血壓患病率為29.0%。以SBP/DBP<140/90 mmHg為控制目標，美國高血壓患者的控制率為53.0%[5]。
而受SPRINT研究結果影響，2017年美國心臟協會（AHA）頒佈的新版高血壓指南，已經將高血壓診斷標準定義為SBP/DBP≥130/80 mmHg，取代此前的140/90 mmHg標準[6]。這一標準的頒佈瞬時使得美國13.7%的高血壓前期人群“被”高血壓。
我國流行病調查結果顯示，2012~2015年我國成人高血壓患病粗率為27.9%，在以SBP/DBP<140/90 mmHg為控制目標的前提下，我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率總體仍處於較低的水平，分別為51. 6%、45. 8%和16. 8%[1]。
眼看我國高血壓患者的知曉率還不及美國居民的血壓控制率，在這一嚴峻的事實下，要求將國人SBP控制在120 mmHg以下，顯然是沒學會走路就想奔跑，是十分不現實的。
總之，我們需要開展更多設計嚴謹的大型臨床研究來給出我們自己的高血壓人群、合併其他疾病的降壓治療數據；需要更大力地普及和推廣醫學知識，提升老百姓對高血壓這一疾病的認知，然後再談治療、再談控制。
降低國人血壓，任重而道遠！
參考文獻：
[1]中國高血壓防治指南（2018年修訂版）
[2]Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al; SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939
[3]Vaduganathan M, Claggett BL, Juraschek SP, et al; Assessment of Long-term Benefit of Intensive Blood Pressure Control on Residual Life SpanSecondary Analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). JAMA. 2020. February 26. doi:10.1001/jamacardio.2019.6192
[4]https://www.medscape.com/answers/2500032-166149/what-is-the-framingham-risk-score-frs
[5]Yoon SS, Fryar CD, et al. Hypertension Prevalence and Control Among Adults: United States, 2011–2014. NCHS Data BriefNo. 220. November 2015
[6]2017 AHA Hypertension Guideline
[7]Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods. ACCORD Study Group, et al. Am J Cardiol 2007
[8]Huang C, Dhruva SS, et al. Systolic Blood Pressure Response in SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) and ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes): A Possible Explanation for Discordant Trial Results. J Am Heart Assoc. 6 (11) 2017 Nov 13
閱讀更多 醫學界心血管頻道 的文章
