氯氮平仍然是精神病學中最大的錯配之一。這種治療方法有一些最確鑿的證據，但遺憾的是，它仍然沒有得到充分利用。
如何以及何時使用氯氮平呢，Rubio和Kane提供了一套出色的指導方針（Rubio J M, Kane J M. How and when to use clozapine[J]. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2019.）。它對於難治性精神分裂症是極其重要的，它包含了該領域一些領先作者關於氯氮平的安全和高質量使用的最新指南。
氯氮平在20世紀50年代首次被開發出來，並在70年代投入市場，使其成為至今仍在正常使用的最古老的精神藥物之一。這種“長壽”證明了它的有效性，但也講述了一個缺乏更高級抗精神病藥物開發的悲劇性故事。
- 如今，氯氮平只用於治療難治性精神分裂症。它是治療難治性精神分裂症陽性症狀最有效的抗精神病藥。
- 此外，氯氮平可顯著減少住院天數，大量的meta分析發現，與3年前相比，開始使用氯氮平後一年內的住院天數減少了34.4天(95% CI為-68.2至- 0.6)。
- 在死亡率方面，一項薈萃分析發現，與服用其他抗精神病藥物的患者相比，持續服用氯氮平患者的死亡率為0.56(95% CI 0.36-0.85)。當與氯氮平的潛在使用者和他們的家人交談時，死亡率的降低總是最令人感興趣的。
儘管有大量證據表明氯氮平的療效和有效性，但它仍未得到充分利用。在世界上大多數國家，只有不到四分之一的難治性精神分裂症患者接受過氯氮平的治療。
氯氮平使用率不高的主要障礙來自於處方者擔心他們缺乏氯氮平處方經驗以及缺乏專家建議。處方者也提到他們對藥物不良反應的恐懼。對氯氮平相關的藥物不良反應的擔憂是合理的。但是，主要關注點應該與更常見但嚴重的藥物不良反應有關，如便秘、唾液過多和代謝異常。Rubio和Kane的文章概述了管理與氯氮平相關的常見藥物不良反應的實用策略。
關於氯氮平藥物不良反應的討論主要涉及對中性粒細胞減少症的關注。然而，越來越多的證據表明，與中性粒細胞減少症相關的死亡率是非常罕見的事件。最近的一項薈萃分析發現，嚴重中性粒細胞減少症的發生率(絕對中性粒細胞計數低於<500/μl)為0.9% (95% CI 0.7 -1.1%)。根據氯氮平處方，與中性粒細胞減少症相關的死亡發生率非常低，為0.013% (95% CI為0.010-0.017%)。
嚴重中性粒細胞減少症的最大風險發生在開始使用氯氮平後的第一個月。氯氮平治療一年後，嚴重中性粒細胞減少症的發生率幾乎可以忽略不計。值得注意的是，在對照研究的薈萃分析中，與氯氮平暴露相關的中性粒細胞減少症的發生率並不顯著高於與其他抗精神病藥物相關的比率(風險比為1.45,95% CI 0.87-2.42)。
這表明，在氯氮平啟用後的第一年，監測中性粒細胞減少仍然是必要的，但在氯氮平治療一年後，我們可能不需要繼續進行持續的中性粒細胞監測。
解決這一爭論的一個挑戰是，監測機構和/或氯氮平生產商需要將相關數據提供給研究人員進行分析，這些信息包括與氯氮平相關的嚴重中性粒細胞減少症隨時間變化的數據。
最近對氯氮平暴露的258 961人中心肌炎和心肌病發生率的薈萃分析表明，氯氮平引起的嚴重的藥物不良反應雖然很嚴重，但也很少見。服用氯氮平後，心肌炎發生率為每1000人中有7人(95% CI 0.003-0.016)，而與心肌炎相關的死亡率為每10000人中有4人(95% CI 0.0002-0.0009)。心肌病的發病率也很低，每1000人中有6人 (95% CI0.002-0.023)，而心肌病相關的死亡率為每10000人中有3人(95% CI 0.0001-0.0012)。
氯氮平與心肌病之間的因果關係可能會被氯氮平人群併發心肌病的風險相混淆，包括糖尿病，吸菸和高血壓。
對服用抗精神病藥物尤其是氯氮平患者的其他共病情況，有必要保持警惕，監測並採取積極措施。使用治療手段來處理與氯氮平相關的代謝不良反應，特別是二甲雙胍和胰高血糖素樣肽受體激動劑(GLP-1RA，例如利拉魯肽和艾塞那肽)，已被證明是有效的。這些應該與生活方式的干預相結合。
我們注意到，Rubio和Kane建議滴定氯氮平劑量至300毫克。我們對此表示謹慎，並建議一旦滴定劑量達到200毫克，應進行血漿氯氮平水平的測定。氯氮平的代謝是非常複雜的，涉及多種代謝機制和途徑，並可能受到吸菸和合並用藥的影響。慢速滴定和檢查血漿氯氮平水平對女性、亞裔和非吸菸者尤為重要。de Leon等人(2020)提出，對於亞洲血統的人，當滴定達到150毫克時，應進行血漿水平測定。
對氯氮平反應不充分的人，應增加氯氮平劑量，直到血漿氯氮平水平至少為350ng/ml。但是，當氯氮平水平低於350ng/ml時，人們也可能獲得足夠的反應。鑑於氯氮平不良反應的某些風險隨著氯氮平水平的升高而增加，因此，達到適當反應的最低氯氮平血漿水平更為可取。
我們必須繼續倡導在我們所服務的難治性精神分裂症患者中更好地使用氯氮平。Rubio和Kane的論文有望重新點燃這場辯論，並讓處方醫生對氯氮平的質量和安全性充滿信心。
閱讀更多 大話精神 的文章
