保險讓人又愛又恨，不買保險怕一旦風險來臨時，沒有足夠的錢支付醫藥費，買了保險又怕沒辦法得到理賠。所以，許多人對保險的看法是“購買容易，理賠難”。
但其實，保險也沒有我們想象當中那麼糟糕，畢竟保險理賠是依據合同條款來的，符合保險責任的還是可以得到正常理賠的。我們要做的是在投保時，如實告知自己的身體健康狀況，千萬別存僥倖心理，畢竟很多的理賠糾紛都是因為沒有如實告知引起的。
另外，要買對險種讓保險真的“保險”，我們就要知道自己買的保險主要是保障哪些內容，哪些不在保險的保障範圍之內。今天我們要講的這位男士就是因為所患的疾病沒有在其購買的保險責任範圍之內，所以遭到保險公司的拒賠。
01
案情回顧
蔣先生分別於2017年8月14日、2017年8月23日，以業務員兼投保人、被保險人的身份在平安人壽購買了兩份保險。
平安金鑫盛終身壽險（2017），附加長險：1、金鑫盛重疾17（保險期間終身，交費年限20年，基本保險金額為30000元，保險費為435元）；2、豁免C加強版（保險期間20年，交費年限19年，保險費12.88元）
平安平安福終身壽險（2017），附加長險：平安福重疾17（保險期間終身，交費年限20年，基本保險金額為150000元，保險費為2310元）；豁免C16（保險期間終身，交費年限19年，保險費87.25元）
2019年5月7日，蔣先生因患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定性心絞痛、心功能二級入住漢陰縣人民醫院，於2019年5月15日出院，醫囑門診定期複查，擇期至上級醫院PCI治療。
2019年5月18日，蔣先生入住安康市中心醫院，入院診斷：
1、冠心病，不穩定型心絞痛
2、乙肝病毒攜帶
2019年5月20日，該院冠脈造影顯示：蔣先生RCA中段完全閉塞100%，LAD中段中重度狹窄75%LCX— OM1中重度狹窄80%，其餘血管未見狹窄，血流通暢。造影當日行CAG— PCI術，於2019年5月27日出院。
隨後，蔣先生向平安人壽提索賠重疾保險金被拒，於是起訴至法院。
02
案情分析
本案的爭議焦點是蔣先生所患疾病是否屬於保險合同約定的疾病
經法院查明，將先生因患冠心病、不穩定型心絞痛入院接受治療，並行CAG+PCI術（冠狀造影+支架置入術），而蔣先生投保的兩份人身保險合同有關保險條款中，已明確將冠動脈支架植入術排除在保障範圍之外。
“平安平安福終身壽險（2017）”，保險條款中載明的其保障的“重大疾病”部分，雖列舉了“嚴重冠心病”，但在對該疾病解釋部分，明確闡述了可獲得保障的衡量指標，即至少滿足一項條件，或者說只需滿足條件（1）或（2），即可獲得該保障。
根據蔣先生冠脈造影報告顯示，蔣先生RCA（右冠狀動脈）中段完全閉塞100%，LM（左冠狀動脈主幹）並未堵塞，故不符合條件（1）；蔣先生LAD（左前降支）中段狹窄75%，LCX（左旋支）並未堵塞，故不符合條件（2）；另外蔣先生LCX— OM1（左旋支第一鈍緣支）狹窄80%，屬於該保險條款明確排除在保障範圍之外的左旋支分支血管的狹窄。
據此，蔣先生所患疾病並不能充分滿足兩份人身保險合同認定“重大疾病”的條件，不屬於兩份保險合同約定的“重大疾病”。故保險公司沒有承擔保險責任的義務。
03
防止保險拒賠，避開3大誤區
1、重疾險並不是都確診即賠
許多保險業務員在跟客戶介紹重疾險時，往往會說重疾險是確診即賠，可事實真的如此嗎？
重疾險的理賠分為確診即賠、達到一定的條件才賠、做完手術才能賠。
確診即賠一般是針對惡性腫瘤之類的疾病
做完手術才賠對應的疾病有器官移植、造血幹細胞移植、心臟支架等
達到一定的條件才賠，這類理賠一般是指患有某種疾病且達到某種程度。
2、健康告知並不會影響日後的理賠
許多人抱著僥倖心理，以為自己不說保險公司就不知道自己身體指標異常。然而，在互聯網時代，醫院和保險公司已經聯網，只要你曾經住院過或者曾經被醫院檢查出身體某些指標異常，保險公司都是能查得出來的。所以，一定要重視健康告知。
3、重疾險並不是所有的疾病都能賠
有一部分人以為只要買了重疾險，得了什麼病都能賠，但重疾險的理賠標準是所患的疾病達到合同的理賠標準。重疾險有疾病險種的限制，有的重疾險疾病種類是45種，有的是80種，只有發生的疾病包含在重疾險的疾病種類之內才可以理賠。
所以，建議買重疾險儘量選擇重疾種類多的重疾險。
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