在本期內容中，“孔較瘦”將通過一則病例講解年輕女性肺動脈高壓、肺動脈狹窄的常見病因——Takayasu病。
【知識點小結】
病例介紹
患者女性，17歲，因"反覆活動後胸悶氣緊2年，伴雙下肢浮腫6個月"入院。患者入院前2年在活動後出現胸悶、氣緊，伴運動耐力進行性下降，偶有口唇發紺，無胸痛、咳喘、咯血、頭暈頭痛、黑矇暈厥，無畏光、關節疼痛、皮疹等不適。曾反覆在當地醫院就診，行心電圖、超聲等檢查，提示右心室擴大，考慮診斷為"先心病？右室心肌病？"，並給予"利尿劑、β受體阻滯劑"等治療，患者症狀無明顯好轉。
入院前6個月患者開始逐漸出現雙下肢水腫，伴腹脹、納差、少尿等，為求進一步治療來我院就診。患者起病以來飲食睡眠差，大便正常，小便量近期減少，體重無明顯變化。
入院查體示右上肢血壓110/56 mmHg，左上肢血壓105/56 mmHg，雙側橈動脈搏動有力、對稱；頸靜脈充盈，肺部呼吸音粗，肺野未聞及血管雜音，肺動脈瓣第二音亢進；腹軟、無壓痛及反跳痛，肝頸靜脈迴流徵及移動濁音陰性；雙下肢輕度凹陷性水腫；雙側足背動脈搏動有力。
超聲心動圖檢查示房間隔、室間隔未見確切回聲中斷。心腔大小超聲測值（二維超聲）：右心房上下徑55（35～49）mm，右心室前後徑29（10～24）mm，右心室前壁厚度6（3～5）mm，主肺動脈內徑28（18～24）mm，左側肺動脈開口未探及，右側肺動脈開口纖細6（8～16）mm；三尖瓣重度反流，最大反流速度3.7 m/s，據此估測肺動脈收縮壓約60 mmHg。左心室射血分數60%。後行右心聲學造影檢查未見確切心腔內及大血管水平分流。
血常規、凝血功能及血生化檢查未見異常，B型利鈉尿肽560（<100）pg/ml；免疫全套檢查未見異常，血清C反應蛋白65（0~10）mg/L、血沉32（0~12）mm/h、類風溼因子陽性、抗中性粒細胞胞漿抗體及T淋巴細胞斑點試驗陰性，血清結核抗體及PPD實驗陰性。動脈血氣示動脈血氧分壓84 mmHg，動脈血二氧化碳分壓41 mmHg。
肺動脈CT血管造影示左、右肺動脈及其分支狹窄，其中右肺動脈及分支管壁環形增厚，考慮肺血管炎性病變。肺灌注通氣結果示雙肺血流灌注受損，雙肺多發血流灌注及通氣顯像不匹配；肺下葉背段、外基底段通氣功能受損。雙下肢及頸部動靜脈彩超未見異常。
結合臨床，考慮為孤立性肺動脈型Takayasu病伴肺動脈高壓。給予阿司匹林抗血小板聚集、潑尼松抗炎、貝前列腺素降低肺動脈高壓等治療，6個月後炎性指標正常，後行肺動脈球囊擴張術，術後隨訪至今病情平穩。
圖1：超聲示右心室肥大，舒張期室間隔凸向左心室側（箭頭）；圖2：肺動脈增寬，左肺動脈開口未探及（黃箭頭），右肺動脈開口變細（白箭頭）；圖3：三尖瓣大量反流（箭頭），超聲估測肺動脈收縮壓60 mmHg；圖4：肺動脈造影提示右肺動脈及其分支狹窄（箭頭）；圖5：肺動脈CTA檢查示右肺動脈明顯纖細（箭頭）；圖6：肺動脈CTA示左肺動脈重度狹窄（箭頭）。
Takayasu病分型
Takayasu病是指主動脈及其主要分支的慢性進行性、非特異性炎性疾病。病變多見於主動脈弓及其分支，其次為降主動脈、腹主動脈和腎動脈。根據受累血管不同，該病可分為以下四型。
①頭臂型：即主動脈弓分支頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，引起腦部不同程度的缺血。表現為頭昏、眩暈、頭痛，記憶力減退，視力減退，視野縮小甚至失明，咀嚼肌無力和咀嚼疼痛等。
②胸腹主動脈型：表現為下肢乏力、皮膚髮涼和間歇性跛行等缺血性症狀。腎動脈受累時可出現高血壓（多以舒張壓升高為主）。
③廣泛型：即同時合併以上幾處血管受累，症狀隨受累血管程度、順序而不同。
④肺動脈型：常與他部位合併存在，孤立肺動脈受累者極其罕見[1]。
Takayasu病受累血管分佈
韓國一項包含了108例Takayasu病患者的研究[2]中，病變血管發生率依次為鎖骨下動脈（33.7%）、腎動脈（25.3%）、頸總動脈（21.7%）、肺動脈（0.8%）。美國國立衛生研究院在1994年發表的研究中[3]顯示，2/3的Takayasu病患者存在主動脈狹窄，其中最常受累部位為頸動脈（70%），15%的患者合併有肺動脈狹窄和高血壓。
儘管不同研究中受累血管的發病率不同，但是孤立性肺動脈型Takayasu病報道均極少。Toledano 等人研究[4]發現，1975~2009年在Medline/PubMed數據庫中僅檢索到14例，但其中8例肺動脈受累為初發表現，在隨訪中出現其他部位血管病變。該例患者在隨訪中，一直未出現主動脈及其分支受累，故考慮為孤立性肺動脈型Takayasu病。
Takayasu病常見病因
Takayasu病因迄今尚不明確，一般認為可能由感染引起的免疫損傷所致。可能致病菌包括結核桿菌、鉤端螺旋體、鏈球菌以及梅毒螺旋體等。研究顯示[5]，此類患者往往合併肺部或肺外結核病灶，特別是動脈周圍及主動脈旁，48％的患者有結核病史，86％患者結核菌素試驗陽性。在本病的早期和活動期，常有四肢關節、肌肉痛，低熱等類似風溼病的表現，因此多數學者認為本病是一種自身免疫性疾病。
本病多發於青年女性，而高水平雌激素可引起動脈平滑肌萎縮，導致血管炎症反應，使受累血管出現內膜成纖維組織增厚，中膜增厚或變薄，纖維變性，纖維組織和彈性纖維斷裂、重疊或消失，因此也有研究者將雌激素水平升高列入Takayasu病因之一。
肺動脈型Takayasu病症狀
肺動脈型Takayasu病的症狀與肺動脈壓力升高、通氣血流比值失衡有關[6]。主要臨床表現為進行性活動耐量下降、咯血、口唇發紺，病程進展影響右心室功能後，可出現雙下肢水腫、肝頸靜脈迴流徵陽性、頸靜脈怒張等右心衰竭體徵。
部分患者肺動脈受累僅為多發性大動脈炎的先驅症狀，若不積極治療還可出現其他血管受累表現，如鎖骨下動脈盜血綜合徵（頭暈、高血壓等）、腎動脈狹窄等。合併有結核者，還可出現潮熱、盜汗、體重減輕等非特異性表現。
Takayasu病鑑別診斷
累及全身其他部位血管的Takayasu病主要與腎動脈纖維肌性結構不良、動脈粥樣硬化、先天性主動脈縮窄、血栓閉塞性脈管炎、結節性多動脈炎、胸廓出口綜合徵等鑑別。
孤立性肺動脈型Takayasu病則需要與其他累及肺動脈的血管炎相鑑別，如Wegener肉芽腫，結節病、壞死性結節病樣肉芽腫病、過敏性肉芽腫、肺淋巴瘤樣肉芽腫等[6,7]。其中前三者主要累及肺小動脈，並且肺組織內可見肉芽腫病變。過敏性肉芽腫患者有哮喘病史，末梢血液嗜酸性粒細胞比例升高，血管壁內可見大量嗜酸性粒細胞浸潤。肺淋巴瘤樣肉芽腫被認為是EB病毒陽性的瀰漫性大B細胞淋巴瘤的早期改變，血管炎以多形性B淋巴細胞浸潤為主，一般不累及大血管。
超聲心動圖有助於發現肺動脈高壓、右心室肥大等間接表現，對於累及肺動脈分支者，超聲顯示效果較差，肺動脈增強CT及造影有助於確診。
約五分之一的Takayasu病是自限性的，在發現時疾病已穩定，這類患者如無合併症可隨訪觀察。對發病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在者，應有效地控制感染，高度懷疑有結核菌感染者，應同時抗結核治療。
經皮腔內血管成形術（經皮球囊擴張成形術和血管內支架置入術）有助於解除血管狹窄，主要用於肺動脈重度狹窄或已導致嚴重肺動脈高壓、右心室功能受損的患者。介入治療應避開炎症活躍期，以減少病變血管的炎症疤痕修復所致再狹窄。因支架置入術後需長期服用抗血小板聚集類藥物，故對於年輕且藥物治療後病情穩定的患者，可僅進行經皮球囊擴張成形術解除血管狹窄，並在術後加強隨訪[8]。
本例患者無感染證據，且肺動脈造影及CT檢查提示左右肺動脈重度狹窄，故在活動期僅給予強的松抗炎、阿司匹林抗血小板聚集、貝前列腺素治療肺動脈高壓等，後在病情穩定期予以肺動脈球囊擴張術，術後繼續抗血小板改善血循環治療，隨訪至今病情穩定，肺動脈收縮壓在25 mmHg左右，未出現全身其他血管受累。
專家簡介
孔令秋醫生
醫學碩士，成都中醫藥大學附屬醫院心內科主治醫生，畢業於四川大學華西醫學中心；主要研究領域為心律失常電生理檢查及射頻消融手術，以及住院患者床旁超聲檢查。承擔國家及省部級科研項目3項，在《Heart》、《中華醫學雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華心律失常學雜誌》、《中華超聲影像學雜誌》等期刊發表文章20餘篇；主編/譯醫學專著2部。現為《BMJ Case Reports》《心血管外科雜誌》等審稿人、四川省醫師協會高血壓醫師分會青年委員、成都市中西醫結合學會腦心同治專業委員會委員等。
參考文獻
1.中華醫學會風溼病學分會.大動脈炎診斷及治療指南[J].中華風溼病學雜誌, 2011, 15(2):119-120.
2.Park MC, Lee SW, Park YB, et al. Clinical characteristics and outcomes of Takayasu's arteritis: analysis of 108 patients using standardized criteria for diagnosis, activity assessment, and angiographic classification[J]. Scand J Rheumatol, 2005, 34(4):284-292.
3.Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu's arteritis[J]. Ann Intern Med, 1994, 120(11):919-929.
4.Toledano K, Guralnik L, Lorber A, et al. Pulmonary arteries involvement in Takayasu's arteritis:two cases and literature review[J]. Semin Arthritis Rheum, 2011, 41(3):461-470.
5.Pantell RH, Goodman BW. Takayasu's arteritis: the relationship with tuberculosis[J]. Pediatrics, 1981, 67(1):84-88.
6.孔秀芳,紀宗斐,馬莉莉,等.大動脈炎不同診斷或分類標準的臨床診斷效能對比研究[J].中華醫學雜誌, 2016, 96(27):2134-2137.
7.Brugiere O1, Mal H, Sleiman C, et al. Isolated pulmonary arteries involvement in a patient with Takayasu's arteritis[J]. Eur Respir J, 1998, 11(3):767-770.
8.孔秀芳,姜林娣.大動脈炎診斷治療的研究進展[J].中華醫學雜誌, 2016, 96(27):2203-2205.
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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