作者 | 袁勇風
來源 | 量子學派
科學是個慢郎中
引 言、一個靈魂與醫生的對話
靈魂：醫生，你本可以救我的。
醫生：我盡力了。
靈魂：你沒有，你用X藥就可以救我。
醫生：我用了。
靈魂：可你用得太遲了，還是我死之前求你的。
醫生：我不知道X藥是否有效。
靈魂：你管它有沒有效，先給我用上再說。
醫生：可你那時症狀還輕，不能隨便用藥。
靈魂：我不在乎，總比現在死了好。
醫生：你不在乎，但醫學在乎，我沒有權利能拿你的命來試藥。
靈魂：可我現在死了。
醫生：我盡力了。
靈魂：你沒有，你用X藥就可以救我。
醫生：我用了。
靈魂：可你用得太遲了，還是我死之前求你的。
…………
（同上，反覆循環）
是啊，很多人站在靈魂的一邊，人家都快死了，作為一個醫生你應該試一試，太沒有責任和擔當。
這是一個醫學上的的倫理悲劇，面對一種全新惡疾，症狀輕時你不敢隨便用藥，症狀重時用藥已經沒救。
用，還是不用，這是一個問題？
01、疫情前線，面臨同樣的難題
對於病人而言，他們需要心理安慰。
看到死亡人數一天天增加，每個人內心都很急燥。
對於遠離一線的大眾而言，他們不想僅僅只是觀望。
很多時候，他們需要神藥來獲得自我慰藉，需要神醫來贏得生活的勇氣。
還有一些人，他們只是需要精神亢奮，需要高於生活的玄虛故事。
這時候，騙子就產生了，因為他們非常瞭解大眾心理。
很多時候，這個世界即使沒有神醫，普羅大眾也要捏造一個出來。
身處疫情前線的曹彬教授，他是中日友好醫院副院長，國家衛健委派到武漢的專家。
他就面臨這樣的問題，領導和同行都在反覆“質問”疫情藥品的臨床試驗：“曹大夫，很多醫院醫生僅僅觀察了幾例、十幾例就能看出效果來。你這裡都200多例，怎麼還不知道效果呢？”
曹彬教授的回答大體如下（請認真閱讀）：
1、不能聽說某藥有效，就敢給病人普遍臨床應用，貿然用藥是很可怕的事情。
2、工作時間長不代表有經驗，經驗的積累一定是建立在循證的基礎上建起來的。
3、臨床的100個患者當中，真正能夠拿到循證醫學證據的，不超過兩位數，甚至個位數。
4、就算臨床診斷能力很強，但如果沒有病原學診斷，也不能成為經驗。
5、100個患者中只有1個病人有循證醫學證據，那就是非常寶貴的經驗。
6、其他99個病人談不上經驗，而且有可能還把錯誤經驗當經驗，傷害下一個病人。
7、經驗的積累，一定要建立在證據的基礎上，沒有證據，談什麼經驗？
大眾迫不及待地希望試驗儘快結束臨床，推出神藥解除危機。心情可以理解，畢竟很多人還在重症和死亡邊緣徘徊。
然而，除了
同情用藥這種冒險嘗試之外，科學試驗不能馬虎，必須得出清晰的結論，才能正式批准用藥。一種藥物的推出，關係到千萬人的性命，馬虎不得。這也是為什麼那麼多人反對中成藥靜脈注射的原因，藥理都沒有搞清楚，直接進入人的腎臟非常可怕。
02、藥物測試的一般程序：
控制變量
這個世界從來就沒有神藥，所有神藥都需要時間來檢驗。
在這樣一個時代，那些妄稱有“神藥”的人，基本可以肯定是不負責任的人。
全球都在盯著呢，真有這樣的神藥無數醫藥企業早就搶著研發了。
藥物能不能進入治療方案，要經過一套全球通用的臨床測試程序。
這套程序的核心是控制變量，才能得出藥物對疾病是否有效。
為了達到這個要求，現代醫學逐漸發展出這四個基本要求：
① 對照：兩組病人，一組服用無毒的假藥，一組服用真藥。除此之外，兩組病人的年齡、性別、是否有其它病症等屬性最好基本一致。
② 隨機：從待選病人中隨機挑選志願者，不能有偏向。
③ 雙盲：臨床醫生不知道自己給病人的藥是真是假，病人也不知道。
④ 大樣本：試驗者數量要足夠，避免孤立病例受其它因素影響統計結論，同時測試藥物的副作用。
瑞德西韋分子結構
曹彬團隊的疫情藥品臨床試驗，還引入第三方安全委員會，5名成員中3名是國外專家。這個獨立委員會的作用是觀察後臺數據，只要沒有出現明顯的數據離散（有效性或有毒性證明），統計專家就不會介入終止試驗，曹彬團隊就必須繼續試驗、繼續吸納志願病人。
對病人的定期的診斷和用藥記錄，也非常重要，因為這是獲取病原學等循證（evidence-based）信息關鍵：
① 藥物到底有沒有效果，是不是受到其它變量干擾，是不是自愈。
② 如何發生效果，發生效果的症狀和前後關係，怎樣使用效果最大，毒副作用最小。
③ 發生效果的微觀機制。
最後，在把藥性（治療何種疾病）、藥理、毒副作用、使用方法和步驟、禁忌弄清楚之後，才會被批准。當然，遇到危急情況時，允許一部分人不經過完整和嚴格的程序，在知情的前提下，對病人“同情用藥”。
03、試藥程序的倫理尷尬：
總得犧牲一部分人
現代醫藥有一個倫理悲劇：
我們要拯救更多人，就得犧牲一部分人。
為了保證藥品的安全性和有效性，就需要嚴格的測試和認證程序。但藥物測試程序有兩個倫理尷尬：
① 病人只是小白鼠
對照組中服用安慰劑的病人，只能做另一組服用真藥的病人的對照，他們很可能被犧牲掉。服用真實藥物的病人，也有可能服用後出現
毒副作用。兩組病人，雖然都是自願的，但都在為試驗承擔風險。事實上大部分試藥結果有效性很低，特效藥很難找。這次中國針對2019-nCoV上馬的200多個試驗，絕大部分的價值只是證明某種藥物無效。病人成了小白鼠，這就是醫學倫理中最大的冷酷。
② 能快點嗎？我要死了
試藥程序需要確定藥物是否有效，效果多大，如何使用才最有效。因此必須嚴格，而嚴格必然帶來複雜的操作細節和時間的消耗。時間拖得越長，藥物效果就越清楚。例如治療白血病的特效藥格列衛從研製到被批准上市，整個週期長達十年久。
可有些病人在試藥程序中就已經死亡，他們眼看著初步有效的藥物還要經過
漫長臨床試驗過程，而自己只能聽天由命等待結果。針對第一個難題，只能隨機劃分志願者到兩個對照組，實現公平；因毒副作用產生傷害的病人，適當加以補償。針對第二個難題，病人和醫生溝通後，可以同情用藥，但藥物低效或有看不見的毒副作用和後遺症的風險仍然存在。
這兩種辦法，並沒有化解倫理困境，也不能改變這個冰冷的現實。因為困境產生的根本原因還在：醫學需要時間來試驗藥物，而生命等待的時間那麼短暫。
04、程序的收益成本模型：
人類的自私
從社會學的角度來看：可以認為醫學程序是“多數人的自私”。
從哲學的角度來看：可以認為醫學程序是
“活著的就是罪惡的”。這是一種無休無止的爭議，甚至被認為是一種“聖母行為”。所以只從經濟學上看待這個問題。程序，不管是醫學程序等科學程序，還是法律程序等社會程序，都是因為它能帶來額外的淨收益才存在。分析程序的價值，主要有兩個簡單的均衡模型。
① 邊際是什麼意思？
每新增一微分的複雜程度，就會帶來一微分的成本和收益。因為新增成本和收益在邊緣處，故稱為邊際成本和邊際收益。
② 邊際收益曲線為什麼先上升後下降？
隨著程序越來越完善，邊際收益是遞增的。但是總收益的上限是百分百的完美程度，快接近完美的的時候，邊際收益就會開始遞減，總收益不斷靠近完美程度，但永遠無法達到。
③ 邊際成本曲線為什麼一直是上升，而且上升速度越來越快？
程序越複雜，投入的人力物力財力越大，擠佔其它資源的程度就越深。而且越到後面，要想達到同一個單位的收益，新增邊際成本越高。
這兩條曲線交叉時，
邊際收益等於邊際成本。這個時候，淨收益（兩線圍成的面積）是最大的。
總收益曲線為什麼開始時跑得比總成本曲線快，後面又跑得更慢？程序會帶來淨餘額、正價值，所以開始時總收益比總成本跑得快，但是程序不可能做到完美，總有一定限度。成本超過收益是事物總有缺陷的表現。總收益曲線和總成本曲線的交點，是程序複雜到價值微為0的程度。
總收益和總成本曲線的斜率就是邊際收益和邊際成本。當斜率相等時，總收益與總成本之間的差額距離最大，淨收益最大，程序達到最優。
這是人類在進化中選擇的最優生存模式。
它是科學的，也是自私的。
它是理性的，也是冷酷的。
05、程序是必要的惡，也是最大的善
此次2019-nCoV防治的指導思想是：抗病毒，抗病毒……
而人類在研究藥物的指導思想是：程序，程序，程序……
① 程序會帶來高昂的時間成本。
在證明某個藥物有效時，很多病人已經死去了，但這個成本是需要付出的，因為不付出這個時間成本。病情再次出現後，以後不同醫院、醫生在救人衝動下，會把許多藥物冒險、隨機用在病人身上，被犧牲的病人會更多。
② 程序消耗的成本其實只是初始成本，但決定效率的是總成本。
試藥程序針對一個藥物只做一次實驗，一旦成功或不成功，都會積累下可靠的數據和結論，避免其它醫學團隊重複試驗。初始成本很高，卻極大節約了整個醫療行業的時間消耗。
③ 程序用藥其實是把隨機冒險用藥的長期高昂成本一次性集中在程序內，由於集中了大量成本，程序才能輸出嚴格可信的結論。醫學程序實際上提高了發現、發明對症的有效藥和特效藥的幾率，提高了人類的平均壽命。
④ 之所以程序用藥能提高几率，是因為隨機冒險用藥，即使撞大運碰上了有效藥物，由於沒有嚴格的分析，也會以更大概率被忽視掉。然而，即使是特效藥，它的使用方法也很關鍵。如果沒有合適的程序指引，錯誤的使用方法同樣會讓我們錯過特效藥。
慢工出細活，試藥程序效率更高。醫學研究需要程序的獨立性，不能簡單迎合大眾口味。
然而，任何程序都會以時間為代價。一切美好的事物，命運都在背後標好了代價。
屠呦呦研究對抗瘧疾的青蒿素，耗時11年；
預防結核病的卡介苗，花了13年；
乙肝疫苗也差不多花了10年多的時間。
程序是必要的惡，這是專業者的宿命。
程序也是最大的善，這是精英們的結局。
06、什麼程序是有效的：
古代試藥為何低效？
有效的程序才叫程序，無效的程序那叫形式。
現代的藥物檢驗程序：對照隨機雙盲大樣本。此次武漢疫情某藥物檢驗還引入了第三方統計專家，由他們獨立觀察用藥和不用藥的樣本病人治癒情況是否出現數據離散。
現代醫學根據化學分子構造的邏輯人為設計化學分子或生物蛋白，再通過藥物測試，短短3百年就發現了這麼多特效藥、抗生素、疫苗。
而古代試藥程序是隨機重複測試，沒有對照，沒有控制變量，沒有雙盲，沒有用藥記錄，沒有詳細的樣本統計。循證不可能，只能按照宏觀體表症狀辨症，絕大部分無效信息和有效的循證信息都在隨機過程中耗散和消失了。
所以漫長的時間只發現了很少特效藥，如柳樹枝（水楊酸）可以退燒，金雞納樹皮（奎寧）可以治療瘧疾，砒霜刺激中風。之所以能發現這些，是因為這些藥物太有效，與疾病的抵消關係十分明顯，因果關係強度夠高，能夠壓制模糊不清的其它變量的衝擊。
可這只是一種擲骰子的行為，用無數的生命去博這種
概率。現代醫學儘管在初始試驗中消耗了大量成本，卻產生了經得起時間考驗的結論。無效信息被識別出來，循證信息被分類，按照統計關係得出6種結論：
① 無效且有毒（發現了毒藥）
② 無效且無毒（這也是有效結論，因為它避免了無謂的重複嘗試）
③ 單獨使用無效，搭配其它藥物使用後，部分有效
④ 部分有效、副作用
⑤ 特別有效、副作用
⑥ 特別有效、無副作用
古代藥物基本只能發現有劇毒（急性副作用）和特別有效 這兩種結論。
07、程序的本質：
降低信息熵
人是困在無知之幕中的囚徒，只能通過程序提高發現真相的概率。
醫生也是一樣，只能通過程序去研究人體的病原之秘。
程序的本質是降低信息的混亂程度，也就是信息熵。
程序不是萬能的，但沒有程序是萬萬不能的。
武漢疫情嚴重之時，很多人主張管它什麼藥，救人再說，這種情緒可以理解，但這種邏輯過於天真。
藥物試驗在每個病人身上產生的效果是隨機的、混亂的。沒有嚴格的程序，就無法把分散在不同病人身上的信息收集起來。程序會過濾掉不合格的信息，將信息分解、重新排列組合，形成一個邏輯嚴謹的信息序列結構，在這個結構末端，就是
藥物的效果和副作用說明。
反之，如果僅僅隨機驗藥，藥品這麼多，混用這麼複雜，控制變量難以完成，無效藥物和自愈性過程無法區分，頂多只能發現一些表面的信息，大量病人成了許多不同藥物和療法的無效實驗品。
這也是為什麼在此次疫情之中271 個臨床試驗中，有人發現有龍井、大豆水提物（豆漿）也進入臨床治療研究時，有專業醫生憤怒不已：“
你們把病人當成什麼了？”當小白鼠可以，但不能當成毫無價值的小白鼠吧，就算要犧牲，也得有點價值。
這樣的臨床，還不如直接說，我發明了一種神藥：名字叫一氧化二氫，所有治好的病人都喝過它。
因為隨機驗藥產生的熵值很高。它會導致有部分效果的藥物會淹沒在混亂不清的信息裡無法識別。除非撞運氣碰上了特效藥，效果顯而易見，否則，人們將會不斷重複上一代的隨機試驗，像一個只知道一維運動的蝸牛。
結 語、一個靈魂與醫生的再次對話
如果時間可以回滾的話，靈魂和醫生還有另外一個對話版本。
這次醫生有了經驗，給病人用上了X藥，可最後病人還是死了，靈魂再次找上醫生。
靈魂：醫生，是你害死了我。
醫生：我沒有。
靈魂：就是你用X藥害死了我。
醫生：我用X藥是來救你的。
靈魂：如果你不用X藥，我就不會死。
醫生：沒有別的有效藥，只能試一試。
靈魂：你拿我當小白鼠。
醫生： 可你不用這藥的話，只怕更嚴重。
靈魂：萬一我熬過來了呢？
醫生：可你已經快沒有生命體徵了。
靈魂：那是我自己的事，你沒有權利拿我的命來試藥。
醫生：我真的只是想救你。
靈魂：醫生，是你害死了我。
醫生：我沒有。
靈魂：還狡辯，就是你用X藥害死了我。
醫生：我用X藥是來救你的。
…………
（同上，反覆循環）
是啊，很多人站在靈魂的一邊，沒有把握就隨便用藥，好好的一個活人被你治死了，作為一個醫生既不專業也無醫德。
作為一個醫生，你該怎麼辦？
治疫救人，不能迎合大眾口味。
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