專家、病案、圖書館，堪稱協和“三寶”。如何書寫好病歷是每個醫院醫生的職責，要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。那麼這個司空見慣的病歷，“魔力”在哪裡？下面，我們就通過協和賦予病歷的“使命”，來了解協和病歷的獨特之處。
No.1
協和病歷內涵的五點要求
病歷可以展示各個專科技術的發展，也可以呈現醫學發展的成就和創新的精神。協和對病歷的要求是：一份好的病歷必須是脈絡清晰、層次分明、邏輯性強的“故事”。在協和書寫規範病歷是醫生必備的基本功，它既可以鍛鍊醫生認真負責、嚴謹求精的工作作風，又可以培養醫師臨床思維能力，提高業務水平。從醫院角度來講，病歷可以反映醫院醫療質量、技術水平和管理水平，既是臨床科研的基礎資料，又是生動的教科書。
協和通過檢查內容及權重設置凸顯內涵質量的重要性，把病歷內涵質量作為醫療質量的重要抓手。協和注重病歷的內涵質量，對病歷書寫提出五個要求：
一是傳承規範，注重個性化分析、觀察與處理，強化診斷思路和教學意識；
二是貼近臨床，細化類別要求，突出手術、非手術科室特點；
三是注重邏輯，關注病歷內在邏輯性，要求整本病歷具有嚴謹的診治思路、合理的處理流程、前後呼應、具有可讀性；
四是提高效度，對檢查單項和最終綜合評價增加檔次，利於選拔優秀病歷；
五是獎勵優秀，鼓勵圖文並茂，對疑難病例或罕見病例文獻複習或多科協作。
醫學泰斗張孝騫教授曾說過：
“病歷是有歷史意義的公共財富，不能看成個人的小事而漫不經心，要對別人和後任負責。”
No.2
協和病歷書寫的七大要點
1、入院記錄：要求術語準確，脈絡清晰、層次分明、邏輯性強，有鑑別診斷信息，查體項目完整，專科情況詳細準確而重點突出。
2、首次病程記錄：病例特點應要點清晰、文字簡潔，擬診討論需全面分析入院的主要診斷、次要診斷及重要併發症和特殊情況，體現個人診斷思路，並依此針對性地制定個性化的診療計劃。
3、病程記錄：應詳細準確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據等，必要時進行相關文獻複習、完整而客觀的病程記錄既是醫療文件的重要組成也是臨床診療過程的客觀體現，是病歷的精髓所在。
4、專業組查房記錄：針對疑難重症患者的病例討論記錄，對患者的診斷和治療具有重要的臨床價值，同時也是臨床教學極其寶貴的資源，要求內容詳實、重點突出、有理有據。
5、手術記錄：手術一般情況，手術經過、術後發現及處理等情況的特殊記錄。要求內容詳細、客觀準確，能夠反映手術全過程。繪圖和照片等形式能夠使手術記錄更加直觀和生動。
6、出院記錄：要求病史敘述簡潔而重點突出，並系統總結診療過程中的檢查和治療情況，個體化地制定出院後隨訪計劃以及注意事項。
7、護理記錄：護士對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄，應具有鮮明的專業特色，客觀全面地反映患者的病情觀察、護理措施和治療效果。
No.3
衛計委版病歷書寫的七大要點
寫好病歷是中華人民共和國執業醫師法的要求，是衛計委“病歷書寫基本規範”的要求，是病人的要求，是醫院的要求，是醫生本人的追求。病歷質量好壞體現醫生的學術和品德，體現醫院的管理水平和醫療質量。衛計委制訂了全國統一的病歷格式，省衛計委又做了某些細則補充。病歷的範圍和內容很多。現就病歷書寫的重點進行探討，介紹如下。
1、精闢和正確地表達主訴：主訴是患者就診時的主要症狀或體徵和發病期限。期限用阿拉伯數字表示。症狀或體徵在前，發病時限在後，通過主訴可引導醫生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月後來院化療而住院，可以寫成食管癌術後6個月，第2次住院化療等有癌症和手術部位、時間、治療需求即可。
2、現病史：現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，內容包括髮病的主要症狀特點及其發展變化情況，伴隨症狀發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術史、外傷史。詢問病史要按系統逐項進行。體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有,頸靜脈是否充盈，雙肺是否有囉音，心臟是否有各種雜音及其傳導，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助於疾病診斷和鑑別診斷的檢查。
3、病程記錄：病程記錄是病人入院的治療轉歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發熱、腹痛、嘔吐、手術時間的確定和治療經過和轉歸。首次病志應由當班醫生書寫，病志能反映醫生的思維。病志要體現二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫生參與，不能只有一人參與。即使醫生是主治醫生也不能這樣，對防患醫療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結果在當天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現手術的指徵和手術時間，爭取時間就是生命。術前討論和手術記錄都要按衛生部要求書寫完成。要重視會診醫生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術主刀寫手術記錄。請院外教授手術也要親自書寫有關醫療文書，如寫手術記錄和會診單等。
4、診斷：診斷要按醫學院校的教材診斷標準和鑑別診斷進行，要重視第一診斷和重要併發症的書寫。各種症狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿瀦留，第一診斷應是腎結石或輸尿管結石並腎絞痛。死亡病人的第一診斷應是死亡的主要疾病所致。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中。
5、醫囑：醫囑要有針對性，如診斷冠心病併發肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應如此。這點往往在臨床中有所忽視的產生了不應有的後果。醫囑要與診斷相符合。長期醫囑和臨時醫囑應由當班醫生書寫。
6、關鍵的變化和措施要交代清楚：大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。
7、其他
入院後的各種告之書要按時、準確、完全。這是防止各種醫療糾紛的重要一環。
死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經驗教訓，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析，科主任要聽取各級醫生的意見。討論7天內完成，並有科主任審查和簽字。
出院醫囑要具體，不能籠統寫，如繼續抗炎治療、繼續換藥、必要時化療之類的空洞語言，應該有藥物的名稱、數量、用法、時間，出院後什麼時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產生醫患糾紛。
任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫生、副主任醫生管的病人或住院時間只有幾天的病人。
病歷首頁要嚴格按衛生部的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫院感染名稱、診斷符合情況、手術操作編碼、年齡、職業等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉歸要真實。
各種簽名不能別人代寫，要醫生本人簽字。
各種修改要按衛生部要求修改，不能採用擦、挖等手段。
總之要按衛計委的“病歷書寫基本規範”要求，按時、按內容、按質、按人完成，書寫好病歷，確保醫療安全和醫療質量。
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