在臨床工作中，經常會發現這樣的病人，尤其是絕經後的女性。老是喊著自己心臟不舒服，有心絞痛、心前區胸悶不適等症狀，但是拉進導管室進行冠狀動脈造影檢查，卻發現是正常的。這究竟是怎麼回事？這就是今天陳大夫要和大家科普的一個病——微血管性心絞痛。
微血管性心絞痛好發於絕經後的女性
微血管性心絞痛的歷史淵源
早在1967年、1973年的時候，國外的醫生Likoff和Kemp就報道過這樣的病例。患者表現為心絞痛樣發作，但是進行冠脈造影檢查，卻發現是正常的。
因為這些病例，當時是在研究中發現的，當時患者被分組為X組。因此，這種疾病當初被稱作X綜合徵。
1987年Canoon、Epstein等提出了微血管性心絞痛的概念，也叫冠狀動脈微循環功能不全，是指冠狀動脈微循環障礙導致心肌缺血而引發的臨床綜合徵。
什麼是微血管性心絞痛（MVA）
通過上面的講解，可能大家已經瞭解什麼是微血管性心絞痛了。簡單的說，就是有心絞痛的症狀，發作時心電圖也會出現心肌缺血的表現，但是冠脈造影就是顯示正常的。
1、為什麼會出現這種這樣的情況
- 心臟的微血管是指直徑＜500μm以下的血管，這些血管的情況，通過造影是看不到的。因此，會出現心絞痛，但是造影正常的情況。不是血管沒問題，而是有問題的血管太小了，造影看不到而已。
2、微血管性心絞痛的大致情況
- 微血管病性心絞痛發病女性多於男性，尤其是絕經後的女性高發。
- 但是，讓大家鬆口氣的是，通過跟蹤研究發現，這個病不像傳統的冠心病，它預後還是比較好的，只有少數人可能會出現心肌梗死或者心功能惡化。
- 因為這個病是微血管導致的，而微血管太小，發揮作用自然就少，引起的後果可能也比較小，這可能就是它預後比較好的原因。
3、微血管性心絞痛的類型
微血管性心絞痛跟經典的心絞痛類似，分成穩定性心絞痛和不穩定性心絞痛。微血管性心絞痛也分為穩定性的微血管性心絞痛和不穩定的微血管性心絞痛。
1、穩定性的微血管性心絞痛
- 主要表現為勞力誘發的典型的心絞痛症狀，胸痛時間持續大於15-20分鐘，使用硝酸甘油舌下含服後，效果不明顯。
2、不穩定的微血管性心絞痛
- 主要表明為初發或惡化性心絞痛，胸痛時間延長、胸痛發作頻率增加，休息情況下或者稍微勞力一下就會發作。
- 這種病人第一次發作的時候，經常會被當做急性冠脈綜合徵（ACS，急性心肌梗死或者不穩定性心絞痛），而進行冠脈造影，結果卻是正常的。
微血管性心絞痛可能的發病原因
微血管性心絞痛跟其他很多疾病一樣，確切的原因都是搞不清楚的。目前認為可能與血管內皮功能障礙、心臟自主神經功能失調、雌激素水平不足等情況有關。
1、血管內皮功能障礙
- 血管內皮有一種功能，可以通過分泌收縮和舒張因子，來讓血管收縮或者舒張。收縮因子有內皮素-1，舒張因子有一氧化氮（NO）。
- 內皮功能障礙可能是收縮因子內皮素分泌過多，導致微血管收縮，而出現心絞痛或者心電圖缺血的表現。
2、心臟自主神經功能失調
心臟的自主神經包括交感神經和副交感神經。
- 交感神經會導致心跳加快，我們平時天氣寒冷的時候、人緊張的時候都是交感神經起作用，出現心跳加快，血管縮血管的物質增多。
- 副交感神經的作用剛好相反。
- 微血管心絞痛的病人，往往也是比較焦慮，容易緊張的那些人容易發作。因為這些人容易緊張。焦慮，交感神經可能就比較活躍，容易導致血管收縮。
3、雌激素水平下降
- 雌激素對血管具有保護作用。因此，絕經前的女性，往往不容易得冠心病，就是這個道理。
- 雌激素具有鬆弛血管平滑肌、擴張血管以及潛在的抗氧化應激的損傷的作用，從而減少一氧化氮（NO）的清除，達到抗心肌缺血的作用。
- 研究表明，絕經後的微血管性心絞痛女性，注射雌激素可減輕胸痛症狀，和減少發作的頻率。
絕經期女性，雌激素下降
關於它的治療，大家應該是最關心的。可惜的是，沒有什麼好辦法。因為是微血管的問題，造影都發現不了，更加不用說像正常冠狀動脈那樣，放支架了。
1、β受體阻滯劑
- β受體阻滯劑就是名字叫做XX洛爾的一些藥物，目前臨床上比較常用的有：美託洛爾（倍他樂克）、索他洛爾。
- β受體阻滯劑可以減慢心跳，降低血壓，使心臟的收縮力減弱。心臟收縮力減弱、心跳減慢自然心臟本身消耗的氧氣就會下降。
- 正常心絞痛發作的原因就是因為冠心病血管狹窄，無法給心臟提供足夠的血液和氧氣，才會出現心絞痛的情況。
- 因此，β受體阻滯劑可以通過降低心跳和減弱心臟收縮力，來發揮抗心絞痛的作用。
2、硝酸酯類藥物
- 硝酸酯類藥物有硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等藥物。它們主要的作用原理就是可以釋放NO，來擴張血管。
- 但是，對於這類藥物，目前還沒有大規模的臨床隨機對照試驗，而且效果也不是很理想，因此要謹慎使用。
3、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI類藥物）
- ACEI類藥物，這也是一種經典的降血壓藥物。但是它還有其他作用。對於微血管心絞痛患者來說，該類藥物可以通過減少血管緊張素II的釋放以及減少緩激肽的降解，防止血管收縮。
- ACEI可以提高患者的活動耐量，活動耐量的意思就是原來可能上二樓就會出現心絞痛，現在吃了ACEI可以上三樓了。
- ACEI是一類名字叫做XX普利的藥物。研究發現，喹那普利可以減少女性微血管心絞痛的患者心絞痛發作頻率和改善冠狀動脈血流。
4、他汀類藥物和鈣離子通道阻滯劑（CCB）
- 他汀類藥物可以改善內皮功能，使患者內皮依賴性的血管舒張，減輕症狀。
- 鈣離子通道阻滯劑（CCB）也是一種降壓藥，可以舒張血管，對於改善症狀也有作用
- 研究發現，他汀聯合CCB治療效果更好，可能與兩個藥物聯用，顯著提高了NO和減少內皮素-1的釋放有關。（NO使血管變大，內皮素使血管變小，上文有提及）
5、尼可地爾
- 這是一種鉀離子通道阻滯劑。研究發現，尼可地爾可有效改善各類心絞痛症狀，有效率達71.8%，並且能夠持續的改善預後。
6、其他藥物
- 對於絕經後的女性患者，可以採用注射雌激素來治療，雌激素具有保護血管和擴張血管的作用。
- 另外，這個病可能跟精神心理因素有關。因此，對於一些很焦慮的難治性的微血管心絞痛病人，可以使用抗焦慮方面的藥物。
雖然上面講的藥物，好像都很有作用的一樣，其實這個病藥物治療效果有限。
1、心理干預
- 因為這個病久治不愈，效果也不好。去醫院檢查都是正常的，也查不出所以然來。可能還會被家裡人誤會呈裝病，因此患者壓力可想而知，時間一久，可能會有心理問題，反而加重病情。這個時候可能進行心理干預，可能會有作用。
2、其他一些方法
- 包括經皮電刺激或脊髓電刺激療法，形狀神經節阻滯術等方法。這些方法理論可行，但是開展的肯定不多。估計就是想做，也找不到地方去做。
總結：這個微血管心絞痛確實是一個很麻煩的病，也沒什麼好辦法。檢查也查不出來，心裡的苦，只有自己知道。一邊承受疾病的痛苦；另一邊，醫院去的多了，最後家裡人也有意見了。尋求醫生幫助，醫生也沒什麼好辦法，只能跟你說這個病可能跟心理有關，不要想太多。不過，疾病是實實在在的痛苦，怎麼可能會不想。最後只能是“寶寶心裡苦，但跟誰說了也沒用”。
反覆找醫生看病
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