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開放性骨折早期處理的陷阱及教訓

2020-03-26 18:46:45 武治港

隨著國家經濟的飛速發展，生產生活中開放性骨折發生率日趨上升，但在其處理上目前仍存在許多問題。開放性骨折日趨嚴重、複雜開放性骨折日趨嚴重、複雜，通常是非常嚴重的骨與軟組織損傷，其早期處理決定預後。

開放骨折早期處理

損傷程度的評估

目前，評價開放性骨折的主要方法有兩個：Gustilo分型和AO分型。

Gusito分型：該方法較為常用，但傷口大小並不能準確反映深層軟組織的損傷及汙染程度，因此可靠性一般。

AO分型：該分型更為全面，但評價繁瑣（需IC/IO+MT+NV+AO骨折分型），臨床應用較少。

目前尚無全面且臨床應用好的開放骨折分型方法，醫生應根據實際情況靈活評估。此外，在進行評估時，還需注意：

警惕潛在、隱匿的損傷及脫套傷。（如X線片出現皮下氣體時，不應漏過開放性骨折）
評估應貫穿治療全過程。
在清創後才能獲得準確的評估。

合理使用抗生素

所有開放性骨折均應使用抗生素，使用抗生素可有效降低開放性骨折的感染率，並且儘早使用抗生素（3小時內，越早越好），大量研究表明傷後超過3小時使用抗生素，感染率明顯增加。

表：抗生素選擇

清創

長期以來，臨床醫生都奉行著經典的“6小時原則”，但越來越多的臨床研究對此提出了質疑。最新的英國骨科協會指南認為：在24小時內，儘早清創是基本原則，應打破6小時原則的束縛。

基本原則：

組織處理：徹底清除失活組織。

傷口沖洗：建議使用足量的生理鹽水進行低壓沖洗。根據Gustilo分型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別建議使用3L、6L、9L生理鹽水進行創口沖洗。

骨折固定

內固定：對於GustiloⅠ型/Ⅱ型骨折，軟組織覆蓋良好，汙染輕，能清創徹底的情況下，可採用內固定進行終末固定。

外固定：

對於軟組織覆蓋延遲、汙染重的GustiloⅢ型骨折或複雜骨折，則應採用外固定進行臨時固定。

臨時外固定操作要點：a、固定要牢固，不推薦牽引、石膏；b、考慮二次手術需要，對於圍關節骨折，應進行跨關節固定；c、臨時外固定架應避免妨礙傷口處理及影響二期內固定。

傷口閉合

GustiloⅠ型開放性骨折，可一期閉合創面。
GustiloⅡ、Ⅲ型開放性骨折，無法一期閉合創面，可使用鹽水紗布、負壓封閉引流、載抗生素骨填充材料等臨時覆蓋。
單次負壓封閉引流不超7d。
推薦在創面徹底清創基礎上同期覆蓋創面，無法同期覆蓋，軟組織修復重建儘量在3d之內完成，最遲不超過7d。

傷口閉合方法

汙染輕（清創及時且徹底、無張力）：清創後立即縫合。

皮膚缺損：清創後立即植皮。

清創延遲（水溝汙泥汙染及農田傷）：敞開→觀察→閉合（7天內）。

軟組織損傷重（皮膚缺損明顯）：皮瓣修復（儘可能7天內）。

早期處理的陷阱及教訓

1、全程關注骨筋膜室綜合徵，正確把握切開減壓時機

2、充分考慮軟組織損傷情況

關於骨筋膜室綜合徵既往的「5P徵」（疼痛、蒼白、麻木、無脈、感覺異常）診斷原則，專家指出其並不可靠，5P徵出現時缺血已經發生，不能用於早期判斷。出現症狀時未必發生筋膜間隙綜合徵，筋膜間隙綜合徵很少導致無脈，無脈提示血管損傷。

開放性損傷早期出現（1）劇烈疼痛，常規鎮痛手段無法緩解，此為骨筋膜室綜合徵的重要症狀，同時出現被動牽拉痛；（2）結合局部感覺異常；（3）高張力腫脹，張力性水泡；（4）皮溫減低，足背動脈脈搏動減弱，此時基本可確診為骨筋膜室綜合徵。

間室壓力測定（ICP）是最常用的筋膜間隙綜合徵診斷的輔助檢查，ICP測量主要包括經典的Whiteside法及電子測壓法（Whiteside法：操作繁瑣，使用不便；電子測壓法：價格昂貴，不易普及）。最初，當ICP≥30 mmHg時行筋膜切開。目前研究指出ICP並不能作為筋膜切開的「金標準」，也有學者指出通過梯度壓判斷較為合理，梯度壓=舒張壓-ICP≤30mmHg時應進行切開。

當臨床症狀明顯時，可不必常規行ICP檢查，他認為：（1）症狀不明顯但懷疑可能發生時，ICP作為重要參考指標；（2）對於意識障礙或不能配合查體的患者應行 ICP檢查；（3）持續ICP監測與提高警惕相比，並不能使患者獲益更多，診斷應以症狀及醫生的臨床判斷為主。南方醫院的經驗是：警惕及早期正確切開是成功防治筋膜間室綜合徵的兩大要點。

對於其治療，主要分為保守與手術治療，其中保守治療主要為：1.鬆開石膏及繃帶；2.消腫脫水藥物的使用；3.抬高患肢。

筋膜切開減壓是治療骨筋膜室綜合徵最徹底有效的方法：其切開時機應在8小時內，切開指針應放寬，並採取激進的態度；一個筋膜間隙壓力增高也需要打開全部筋膜間隙充分減壓；切口應足夠長（上至膝下至踝）；禁忌局部切開及皮下腱膜切斷；南方醫院推薦採用雙切口（已經存在或懷疑脛前動脈損傷時可採用單切口；腓骨切除因損傷較大，一般不採用）。