開放性骨折早期處理的陷阱及教訓

隨著國家經濟的飛速發展,生產生活中開放性骨折發生率日趨上升,但在其處理上目前仍存在許多問題。開放性骨折日趨嚴重、複雜開放性骨折日趨嚴重、複雜,通常是非常嚴重的骨與軟組織損傷,其早期處理決定預後。


開放骨折早期處理


01


損傷程度的評估

目前,評價開放性骨折的主要方法有兩個:Gustilo分型和AO分型。


Gusito分型:該方法較為常用,但傷口大小並不能準確反映深層軟組織的損傷及汙染程度,因此可靠性一般。


AO分型:該分型更為全面,但評價繁瑣(需IC/IO+MT+NV+AO骨折分型),臨床應用較少。


目前尚無全面且臨床應用好的開放骨折分型方法,醫生應根據實際情況靈活評估。此外,在進行評估時,還需注意:

  • 警惕潛在、隱匿的損傷及脫套傷。(如X線片出現皮下氣體時,不應漏過開放性骨折)
  • 評估應貫穿治療全過程。
  • 在清創後才能獲得準確的評估。


02


合理使用抗生素

所有開放性骨折均應使用抗生素,使用抗生素可有效降低開放性骨折的感染率,並且儘早使用抗生素(3小時內,越早越好),大量研究表明傷後超過3小時使用抗生素,感染率明顯增加。


表:抗生素選擇

開放性骨折早期處理的陷阱及教訓


03


清 創

長期以來,臨床醫生都奉行著經典的“6小時原則”,但越來越多的臨床研究對此提出了質疑。最新的英國骨科協會指南認為:在24小時內,儘早清創是基本原則,應打破6小時原則的束縛。


基本原則:

開放性骨折早期處理的陷阱及教訓


組織處理:徹底清除失活組織。


傷口沖洗:建議使用足量的生理鹽水進行低壓沖洗。根據Gustilo分型,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分別建議使用3L、6L、9L生理鹽水進行創口沖洗。


04


骨折固定

內固定:對於GustiloⅠ型/Ⅱ型骨折,軟組織覆蓋良好,汙染輕,能清創徹底的情況下,可採用內固定進行終末固定。


外固定:

對於軟組織覆蓋延遲、汙染重的GustiloⅢ型骨折或複雜骨折,則應採用外固定進行臨時固定。


臨時外固定操作要點:a、固定要牢固,不推薦牽引、石膏;b、考慮二次手術需要,對於圍關節骨折,應進行跨關節固定;c、臨時外固定架應避免妨礙傷口處理及影響二期內固定。


05


傷口閉合

  • GustiloⅠ型開放性骨折,可一期閉合創面。
  • GustiloⅡ、Ⅲ型開放性骨折,無法一期閉合創面,可使用鹽水紗布、負壓封閉引流、載抗生素骨填充材料等臨時覆蓋。
  • 單次負壓封閉引流不超7d。
  • 推薦在創面徹底清創基礎上同期覆蓋創面,無法同期覆蓋,軟組織修復重建儘量在3d之內完成,最遲不超過7d。


傷口閉合方法

汙染輕(清創及時且徹底、無張力):清創後立即縫合。

皮膚缺損:清創後立即植皮。

清創延遲(水溝汙泥汙染及農田傷):敞開→觀察→閉合(7天內)。

軟組織損傷重(皮膚缺損明顯):皮瓣修復(儘可能7天內)。


早期處理的陷阱及教訓


1、全程關注骨筋膜室綜合徵,正確把握切開減壓時機

2、充分考慮軟組織損傷情況


關於骨筋膜室綜合徵既往的「5P徵」(疼痛、蒼白、麻木、無脈、感覺異常)診斷原則,專家指出其並不可靠,5P徵出現時缺血已經發生,不能用於早期判斷。出現症狀時未必發生筋膜間隙綜合徵,筋膜間隙綜合徵很少導致無脈,無脈提示血管損傷。


開放性損傷早期出現(1)劇烈疼痛,常規鎮痛手段無法緩解,此為骨筋膜室綜合徵的重要症狀,同時出現被動牽拉痛;(2)結合局部感覺異常;(3)高張力腫脹,張力性水泡;(4)皮溫減低,足背動脈脈搏動減弱,此時基本可確診為骨筋膜室綜合徵。


間室壓力測定(ICP)是最常用的筋膜間隙綜合徵診斷的輔助檢查,ICP測量主要包括經典的Whiteside法及電子測壓法(Whiteside法:操作繁瑣,使用不便;電子測壓法:價格昂貴,不易普及)。最初,當ICP≥30 mmHg時行筋膜切開。目前研究指出ICP並不能作為筋膜切開的「金標準」,也有學者指出通過梯度壓判斷較為合理,梯度壓=舒張壓-ICP≤30mmHg時應進行切開。


當臨床症狀明顯時,可不必常規行ICP檢查,他認為:(1)症狀不明顯但懷疑可能發生時,ICP作為重要參考指標;(2)對於意識障礙或不能配合查體的患者應行 ICP檢查;(3)持續ICP監測與提高警惕相比,並不能使患者獲益更多,診斷應以症狀及醫生的臨床判斷為主。南方醫院的經驗是:警惕及早期正確切開是成功防治筋膜間室綜合徵的兩大要點。


對於其治療,主要分為保守與手術治療,其中保守治療主要為:1.鬆開石膏及繃帶;2.消腫脫水藥物的使用;3.抬高患肢。


筋膜切開減壓是治療骨筋膜室綜合徵最徹底有效的方法:其切開時機應在8小時內,切開指針應放寬,並採取激進的態度;一個筋膜間隙壓力增高也需要打開全部筋膜間隙充分減壓;切口應足夠長(上至膝下至踝);禁忌局部切開及皮下腱膜切斷;南方醫院推薦採用雙切口(已經存在或懷疑脛前動脈損傷時可採用單切口;腓骨切除因損傷較大,一般不採用)。


開放性骨折早期處理的陷阱及教訓


開放性骨折早期處理的陷阱及教訓

單切口骨筋膜室切開


開放性骨折早期處理的陷阱及教訓

雙切口骨筋膜室切開


開放性骨折的早期處理總結

  • 開放性骨折早期正確的處理決定預後
  • 全程警惕骨筋膜室綜合徵
  • 徹底清創是治療成功的關鍵(必要時反覆清創)
  • 重視損傷控制,採取分期治療
  • 一期內固定需同時滿足:清創徹底、一期覆蓋創面


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