作为国内首屈一指的呼吸重症专家，北京朝阳医院副院长童朝晖在1月18日被国家卫健委指派为中央指导组专家组成员。童朝晖在抵达武汉后的第三天，就在自己笔记里写下“有创通气”和“增派呼吸重症人手”两个工作要点，这成为后来整个抗疫医疗重症抢救中的关键一笔。
回顾过往两个月的重症救治，童朝晖近日就救治策略，病毒等注意事项，接受了《南方人物周刊》的专访。以下为童朝晖的口述：
出院病人核酸复查呈阳性，但未发现有传染性
病人出院后又出现复查核酸呈阳性的情况，大家都在问：这个病毒是否会长期在体内与人共存？
首先，我觉得“复阳”这个词并不准确，我个人认为，可能这一部分患者，本来就是阳性。他可能出院时候那两次（核酸检测）阴性，不是真正的阴性。
出现“复阳”问题的原因是多样的。首先是出院病人的核酸检测时间。出院前的核酸检测，应该在出院前3天内复查，但大约有10%以上的病人，在出院前三天以上复查核酸，有的在出院前7天左右就复查核酸，之后就不再复查了。两次核酸检测呈阴性又符合出院标准的病人，在医院里又住上了几天，没有及时出院隔离，他周围住着的都是病人，甚至是新近感染的病人，这就有可能导致检测结果有偏差。
另一方面，试剂盒稳定性、采样方法的规范性还需加强。同时咽拭子的保存、转运及温度控制，还有实验室是否能保证检测质量同质化，这些都会影响到检测结果。
第三点就是病人自身情况。病毒的清除延缓很可能跟个人的本身免疫力、年龄和基础疾病三方面要素相关。我见过患者核酸呈阳性长达两个月的案例，患者八十多岁，一直阳性，所以一直没敢出院，现在病情还挺重。年纪大、有基础疾病的人可能对新冠病毒的清除比较慢。
另外，一些用激素时间较长、量比较大的病人，由于激素抑制免疫，他对病毒的清除能力就差了，会出现延迟。关于这一点，国际上在其他病毒肺炎已有多中心研究证实。
童朝晖 图 / 受访者提供
核酸检测阳性，指的是该次测验在取样部位处发现了病毒的核酸。但是核酸来自“活病毒”还是“死病毒”，需要对病毒进行培养才能确认。核酸检测阳性不能判断病毒的浓度和活性，更不能判断是否具有传染性。针对这样的情况，在诊疗方案的更新里，后来就增加了出院以后再观察两周。
我认为“病毒在人体内长期共存”的提法不对，只是在病毒清除的时间上，每个个体有差异。SARS、甲流、禽流感、MERS、埃博拉，都没有说长期共存，病毒肯定最终还是能清除的。
SARS当时要求住21天才可以出院，即便核酸两次阴性也让你住21天出院，当时我们也挺不理解，病人都好了、都阴性了，为什么不让出院，非要住到21天？现在想来，可能也是基于这种考虑，就是有些病毒，存在清除延迟的现象。
按照病毒感染后免疫特点，感染后 5 天即可产生 IgM 抗体，10天后产生 IgG 抗体并维持较长时间。一般都会产生高滴度的中和抗体。钟南山院士指出，对“出院后核酸检测阳性”样本在 P3 实验室进行培养，没有一个培养出活病毒，可能就是核酸片段的残余，不应该有传染性。香港玛嘉烈医院传染病中心对10多例出院后复查阳性病人的样本在P3实验室培养病毒,也没有培养出活病毒。
童朝晖在病房内查看患者情况 图 / 受访者提供
“关口前移”才能有效救治
在危重症的救治上，从我们来到武汉，就发现需要关口前移。很多病人在高流量给氧或者上了无创呼吸机，但还是处在一个缺氧状态，并没有达到一个有效的氧疗和治疗。
有一天，随卫健委几位领导去向中央指导组汇报工作。我当时就说，新冠肺炎跟SARS不一样，SARS主要是青壮年多发，多无基础疾病，且主要受累器官是肺，而我们发现新冠肺炎这个病，重症危重症病人年龄多为60岁以上，而且合并有高血压、糖尿病、冠心病等基础病。这个病毒会攻击心、肺、肾等多个器官。对我们临床医生来讲，如果一个器官衰竭，我们有办法挽救，如果一个病人三个器官衰竭，很难挽救，何况是老年人基础疾病多。
当时就提了要“关口前移”，因为这些病人病死率高，应该积极抢救，插管时间往前提。并且不只是要关注重症危重症，还要关注轻症病人，要密切观察轻症中的高危人群，并提出了相应的预警指标和干预措施。我们前期发现危重症的医生、护士严重不足，所以提了要从全国各地抽调一批骨干来，让专业的人做专业的事，尤其是要抽调危重症和呼吸危重症专业医生护士来支援。其实“提前插管”这个提法也不准确，在ICU工作的医护人员都知道，如果按照平常，可能该插都插了，这回过分依赖经鼻高流量和无创通气，前面缺氧时间长，进行插管有创时间实际上是延迟了。
童朝晖 图 / 受访者提供
我本人就是呼吸与危重专业的医生。在国内，北京朝阳医院率先开展无创通气治疗，在急、慢性呼吸衰竭方面有很多临床应用和研究，并在全国进行了推广。越来越多的证据证明，无创通气在慢阻肺的治疗中效果不错。但对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的呼吸支持治疗，已有很多国际多中心研究证明，无创通气并不能降低ARDS的病死率和插管率。世卫组织颁布的新冠肺炎诊疗方案里面也没推荐无创通气。
我不是说无创不好，就是你真正做无创，必须床边有人盯着，看着这些重病人生命体征的变化，呼吸频率、氧饱和度，各项指标都得有人长期在这儿盯着，一变化一不行就随时插管，（现在的条件下）做得到吗？做不到。
很多人就是因为这个时机错过了，拖久了缺氧时间长导致多器官功能衰竭，那时你再给病人插管就不行了。而且无创本身就很难改善ARDS的预后，这也是有多中心研究证据。
一开始插管时间延迟，或者无创成为主导，可能有观念、理念问题，对这种急性重度ARDS的诊疗认识上有偏差。另外也有当时具体的环境、条件限制，缺少专业的医生和护士做这件事情，可能还有一定的害怕恐惧。
我们后来去医院培训，一直强调，插管比无创对医护更安全，可能插的那会儿有风险，但是插上以后，有创呼吸机是闭路循环，高流量供氧和无创反而还有外漏，以及飞沫。现在防护条件很好，防护好了，插的时候也没有多大风险。
我们在重症关口前移的时候，也把轻症关口前移，关注高危人群、有简明清晰的预警指标，治疗干预，强调中西医结合，早期中药干预，把这些都一条一条写出来，医护工作者就有了明确的操作依据。
童朝晖在病房内查看患者情况 图 / 受访者提供
治疗和恢复期间好好吸氧，不建议早做康复运动
新冠病人的恢复期很关键，很多病人在恢复期，感觉快要好了，会容易大意。比如他躺在床上不吸氧，氧饱和度会在95%以上，他就觉得自己好了，但那是静止平卧状态。如果吃饭或上厕所不吸氧了，氧饱和度就会一下子掉到70多，有些病人就是在上厕所时猝死的，类似情况还不少。
我每到一个医院都要说，你们恢复的时候不要掉以轻心，吃饭上厕所也一定要吸氧，或者就在床边别去厕所。
SARS里就有类似情况，一位主治医师，36岁，我印象特别深，都基本好了，因为上厕所猝死。就是因为肺的损伤没有完全康复，肺纤维化吸收需要较长时间、肺功能的改善需要时间，上厕所一走过去就低氧，就像你在高原上面，你不动还行，你一动就不行了，一个道理。
新冠病毒对心肌有损坏，SARS只是低氧，心脏没有问题，新冠是既低氧，心肌也有问题，所以不少病人在最后阶段出现猝死。
一些病情快恢复的病人，哪怕快出院了，我都说你吸着氧，老实待着，上厕所不能离开氧。现在有一些人在没有接触过病人、不了解新冠肺炎的特点的情况下，就写新冠病毒肺炎患者的康复指导，那是不合适的。
这些人不是慢阻肺，呼吸肌肉力量也够，也没有呼吸肌疲劳，不急于尽早进行康复锻炼。新冠肺炎后期还存在不同程度的肺纤维化、吸收较慢，根据SARS的随访观察，一些重症病人的肺纤维化吸收较慢，得一年以上，而肺的弥散功能恢复的更慢，因此氧的交换能力差，静止状态下还好，一活动低氧就明显。即使后期进行康复也要先评价病人的胸部CT和肺功能。进行康复时也要监测病人的心率、氧饱和度等指标。
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