記者：王營
發熱門診是醫院的門戶，當突發公衛事件來臨時，這扇大門顯得更加無比重要。據瞭解，此次新冠肺炎疫情，全國31個省份一共設置了1.5萬個發熱門診。
應對新冠肺炎，發熱門診發揮了最前沿的“哨兵”作用。以上海為例，超六成確診病例從發熱門診篩查而出，九成以上疑似患者源自發熱門診。而在天津某醫院因一例發熱患者經發熱門診綜合判定後，收住呼吸內科治療，隨後又被確診感染新冠病毒，從而導致973人被隔離。作為新冠肺炎防控重要陣地的發熱門診在縣域內管理情況如何？在未來的戰“疫”中又該怎樣更好地發揮預警作用？為此，《健康縣域傳媒》記者採訪了縣域管理者、感染科主任以及紮根基層衛生服務體系的專家一起探討解讀。
01
流於形式，有待規範的發熱門診
“疫情防控期間，縣域內根據人口數量設置1-2家發熱門診為宜，其他發熱門診建議只作預檢分診。”黑龍江省鐵力市人民醫院院長史家明表示，自武漢發生新冠肺炎以來，各地紛紛啟動發熱門診，一般情況下，縣域內所有二級醫院均設發熱門診。但從發熱門診承擔的任務看，所有引起以發熱為主要症狀的疾病，都可以前來就診，再由發熱門診的專科醫生對患者進行病史的採集和查體，並且進行詳細的檢查來尋找發熱的病因，以做進一步的分診，對其中部分患者還要進行留觀。
《健康縣域傳媒》記者查閱相關政策發現，2003年，原衛生部組織制定了《醫療機構發熱門（急）診設置指導原則（試行）》，發熱門診的設置原則也只是“數量適當、佈局合理、條件合格、工作規範”，並要求指定醫療機構設立獨立的發熱門（急）診。同時要求發熱門診應當分設候診區、診室、治療室、檢驗室、放射檢查室等，放射檢查室可配備移動式X光機。有獨立衛生間。
由此可知，國家規定並不是所有醫療機構都要設置發熱門診。另外，發熱門診“麻雀雖小五臟俱全”，設置門檻很高。到底要求怎麼設置？規範性文件裡面表述並不是太詳細。
鐵力市作為伊春市下轄的縣級市，有40萬人口。而黑龍江省衛健委公佈的發熱門診就有鐵力市人民醫院、鐵力市中醫院、鐵力林業局職工醫院、桃山林業局職工醫院、雙豐林業局職工醫院等五家。
史家明則認為，按照鐵力的實際情況，應由縣人民醫院一家承擔發熱門診，其他幾家只作為預檢分診，任務簡化。即只經初步診斷確認已經發熱，即可交由鐵力市人民醫院發熱門診做進一步處置，而無需承擔採取嚴格檢查以及留觀等深層次措施的義務。“一是可以減少其他醫院被汙染的機會，避免更大範圍的疫情擴散，有利於進一步全面控制疫情發展。二是可以保證統計數據的準確性。三是可以規範新冠肺炎的診斷與處置措施，有效地保證診療質量，最大限度減少和避免誤診，使更多患者得到及時救治。四是可以減少醫護人員的感染。”史家明如是說。
範丹，湖南省汝城縣人民醫院呼吸內科與感染科主任，曾經歷過2003年SARS。這次新冠肺炎來臨後，她毅然選擇了與病毒作戰的第一道防線——發熱門診。
範丹告訴記者，應對新冠肺炎，汝城縣有兩家發熱門診，縣人民醫院和縣中醫院。“非疫情期間，我們醫院的發熱門診也是常規開放的，不是傳染性疾病流行發病時期，工作量可能不會這麼大。硬件配備是按要求配置的，平時和現在沒有差別，只是防護級別不同。”範丹說，制定並反覆修改醫師各崗位職責、流程，開展應急演練，確保每一位醫護人員都熟知發熱病人的分診、送檢、轉運、護理、救治等一系列工作流程。
一位業內人士向記者表達了同樣的看法。“縣域內很多發熱門診平時的接診量都是個位數，有時候全天都沒有一例發熱患者，當突發公衛事件來臨時，縣域發熱門診無論是在流程佈局還是管理運行機制方面都是不規範的，與其存在高風險，不如集中管理。”業內人士直言，雖然傳染病防治是公共利益導向的，但是財政投入、醫院效益和病患負擔都是現實問題。如果要完全按照《醫療機構發熱門（急）診設置指導原則（試行）》設置發熱門診，又沒有患者，從硬件、人員和管理上都要大量投入，最終誰來承擔是不可迴避的問題。在基層醫院，沒有好的機制，發熱門診就是一個負擔。
02
“尷尬”的感染科
一邊抗疫一邊探索改進，在此次抗擊新冠肺炎時，很多醫院都採取了對發熱門診進行硬件軟件提升。
“原來的發熱門診設置在新院區，老院區在新院搬遷後只保留了腫瘤科。疫情發生後為了集中救治，減少交叉感染，醫院把定點救治區域規劃到了老院區，用三天的時間改造，設置了發熱門診A診室和發熱門診B診室。”範丹談道，平時都是呼吸內科值班，這次疫情開始也是呼吸內科負責，但是後來設置了新冠病毒性肺炎專收感染科和呼吸二區後人員嚴重不足，就從其他內科科室抽調主治醫師以上醫師培訓後輪流值班。
“疫情期間，我們醫院發熱門診的醫生全由感染性疾病科的醫生擔任，重在甄別傳染病，找到疾病源頭，護士是全院抽掉。”史家明認為，應對傳染病的發熱門診，非典之後，並沒有很好的發揮應有作用。每年過了流感季，發熱門診常常出現門可羅雀、少人問津的狀況，這也直接導致感染科在不少醫院地位低、待遇差。
隨著醫療事業的發展，以承擔傳染性疾病防治為重任的傳染科，不僅出現了由“傳染科”到“感染科”的名稱改變，而且也面臨著由解放初期大顯身手，到目前隨著大規模傳染性疾病逐漸減少，面臨科室規模萎縮、“可有可無“的身份尷尬。
提起醫院的感染科，史家明用了一個詞來形容“尷尬”。“傳統的傳染病房建設時主要考慮的腸道傳染病和呼吸道傳染病，上下兩層加起來有1300多平方米，6-8張床位。因為床位太少，不能像其他科室那樣來管理，平時基本處於閒置狀態，但維護費用很高。然而，當遇到類似新冠肺炎這種大面積傳播時，容納的患者又非常限。”史家明說，這次趁著疫情來襲，有了國家的支持，醫院對決定傳染病區進行擴建，目前該項目已經立項，擴建後的床位在60張左右。
“過去，發熱門診和感染科病房日常運行可能流於形式，等到疫情來臨時，就會讓人措手不及。後疫情時代，如何做到平戰結合是值得大家考究的問題。”史家明表示，平戰結合不能僅是戰時出彩，平時同樣要所有作為。感染性疾病科並非一個盈利科室，但是應該通過國家支持和醫院運營機制讓這個科室有一定收入，起碼能夠供養起自己，這也是最讓他頭疼的一個難題。
“這次擴建在國家標準的基礎之上，體現智能化和信息化，進行軟硬件提升，充分考慮‘平戰結合’，同時解決院感管理、物資緊張等多個難題。”史家明舉例道，比如平時沒有傳染病的時候可以收治一些常規患者，作為老年病房、康復病房以及臨終關懷等，否則就會變成醫院的一個“累贅和包袱”。
在採訪過程中，一些縣域管理者們也告訴記者，因為流程規範複雜，平時利用率又不高，目前他們醫院還沒有成立單獨的感染性疾病科，是與呼吸科合併在一起的，這次疫情過後，會考慮有分科的打算。
03
“平戰結合”：加大政府投入，補足基層短板
記者瞭解到，2018年國家衛生健康委員會發布《醫療機構門急診醫院感染管理規範》和《醫院感染預防與控制評價規範》。規範指出，醫療機構應建立相應的預檢分診制度，二級以上綜合醫院應設立感染性疾病科，沒有設立感染性疾病科的應當設立傳染病分診點。
“發熱門診對綜合醫院來說有長期保存的必要性。但非典過後，很多發熱門診的利用率並不高，甚至處於閒置狀態。發熱門診的醫護人員無論是防護等級、就診流程、空間佈局以及醫廢處理都不規範。”範丹直言，許多傳染性疾病多以發熱為主症起病，如肺結核、流感、流行性出血熱、登革熱、菌痢等，這些疾病患者如果都去普通門診就診會引起傳染病的擴散。
“下一步，醫院發熱門診坐診的醫師以感染科專科醫師為好，畢竟具有專業知識的醫師更能識別疾病，早期做出正確的判斷和處理，有利於控制傳染病流行。”範丹如是說。
“後疫情時代，縣域內傳染病區的建設應該提到一個重要的議程上來。”河南省永城市人民醫院院長趙煥東認為，傳染病早期診治大多數都是可以治癒的，重在防。今後，對於一些主要的傳染性疾病比如各類傳染性肝炎，各類流感，各種類型的結核病等集中統一救治和管理，另外還要培養傳染病合併症相關的科室人才隊伍建設，這樣疫情爆發後，才能應對自如。“發熱門診、預檢分診日常運行可能流於形式，等到疫情來臨時，就會讓人措手不及。若要建立長效機制，政府加大投入勢在必行。”趙煥東說。
範丹談道，“原來發熱門診和感染性疾病科都是歸於呼吸內科統一管理，這次疫情體現了感染科在重大疫情期間重要性，所以可能待疫情結束就會將感染科單獨成立，發熱門診、感染門診和腸道門診都統一歸屬於感染性疾病科管理”。
國家衛生健康委衛生髮展研究中心衛生服務體系研究部副主任苗豔青表示，經過幾輪的體系建設，我國構築了世界最大的基層衛生服務網絡，截止2018年底，我國基層醫療衛生機構數量達到94.4萬所，佔全國醫療衛生機構總量的94.6%。雖然一些有條件的鄉鎮衛生院也建立了發熱門診，但大多數鄉鎮衛生院和城市社區由於建設用地缺乏，根本無法開展預檢分診和發熱門診服務，更不用說開展突發公共衛生事件的預警工作和輕症患者的收治工作。
“這次疫情暴露出基層醫療衛生機構應對重大疫情防控的設施設備不足，基層醫務人員對於重大疫情的防控意識和能力仍然是基層衛生服務的短板。”苗豔青認為，建議在具備條件的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心設立發熱門診區，建立相應的工作管理制度，並加強對各類突發公共衛生事件的風險預警訓練和指導。
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