在風溼免疫科的一間診室裡，55歲的劉女士被確診為類風溼關節炎。醫生開具的處方里，有一種藥的使用讓劉女士有了強烈疑問：“醫生，我得的是類風溼，你為什麼要給我開治療白血病的甲氨蝶呤？是不是弄錯啦?”
醫生笑了笑，說道：“沒錯，就是甲氨蝶呤。”
或許你聽過這樣一句話：一個得了類風溼的病人，如果沒能使用上甲氨蝶呤，那是件很悲哀的事。一個不懂用甲氨蝶呤的醫生，也一定不是一個好的風溼科醫生。
類風溼關節炎（RA）是一種慢性、以對稱性、侵襲性多關節炎為主要表現的自身免疫疾病，以小關節受累為主，中、大關節也可累及，可發生於任何年齡的患者，其中30—50歲女性高發。RA關節表現的病例基礎是滑膜炎，未經治療的RA可遷延不愈，患者可出現關節軟骨、骨破壞以及臟器損害，最終導致關節畸形並喪失功能，還有可能出現嚴重的併發症。甲氨蝶呤（methomrexate.MTX），在治療類風溼關節炎上，則處於首選地位。
要回答這個問題，首先要了解甲氨蝶呤的作用機制。
眾所周知，甲氨蝶呤是一種抗癌藥，用於治療急性白血病、乳腺癌、惡性葡萄胎等。作為一種葉酸的拮抗劑，MTX主要通過抑制腫瘤細胞的DNA合成，起到抗癌的目的。後來，科學家發現，小劑量的MTX可用於治療類風溼，其作用機制分為以下兩點：
1、通過抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而抑制滑膜細胞的增殖以及誘導其凋亡，起到治療關節炎作用。
2、MTX通過抑制各類促炎因子生成，起到抗炎作用。上世紀八十年代，甲氨蝶呤開始被用於治療類風溼關節炎，經過多年研究，已成為被國際上公認的治療作用最強、副作用最小、並適用於長期治療的藥物，現已成為治療類風溼關節炎的一線藥物。
甲氨蝶呤首次口服劑量常為5mg-7.5mg，每週一次。如療效好且可耐受，可每2-4周增加2.5mg，最大劑量為15mg-20mg，每週一次。如療效較差或不能耐受，則可以考慮靜脈用藥。
在使用甲氨蝶呤的過程中，需要聯合使用葉酸：每週至少口服5mg葉酸，在使用甲氨蝶呤後第3天服用。
服用葉酸的原因是：在減少甲氨蝶呤副作用的同時，不影響甲氨蝶呤的療效。使用甲氨蝶呤會出現哪些不良反應，我們要怎麼做？
研究表明，在甲氨蝶呤引起的不良反應中，胃腸道反應的發生率最高，其中以噁心、嘔吐為主要表現，發生時間一般在服藥的當天或第二天出現，大多能夠耐受。
其次是肝功能損害，主要以轉氨酶升高到正常值2倍以內者居多，2倍以上者較少，積極給予保肝治療可緩解。由於肝功能損害引起停用甲氨蝶呤的概率是最高的，故在用藥早期，需要每1到1.5個月定期監測肝功能；劑量穩定後可每1—3個月監測一次。
血液系統的不良反應主要表現為各類血細胞減少，其中以白細胞、血小板減少較為常見，多發生於服藥後1—2個月。因此要早期、及時檢測各項血常規指標，以便及時減少藥量和對症治療。
口腔潰瘍及脫髮現象也可出現但發生率相對較低，出現後及時告知醫生，調整用量，症狀多數可以緩解。
甲氨蝶呤不良反應的發生率與其用藥劑量有關，相關文獻顯示，隨著MTX劑量增加，不良反應的發生率升高且差異具有統計學意義。在MTX不良反應中轉氨酶的升高具有明顯的劑量依賴性，因此個體化設定MTX的劑量十分重要。
作為治療類風溼一線用藥，甲氨蝶呤的使用具有重要意義，直接影響到類風溼關節炎治療的效果。如何合理使用甲氨蝶呤，在降低不良反應出現率，減少病人痛苦的同時，增進療效，達到疾病臨床緩解的目的，這值得大家去思考與實踐。
注：部分圖片來源於網絡，僅做科普宣傳，有關涉及廠家的品種僅供學習理解使用，不代表推薦立場！
審稿：廣東省藥學會 廣州醫科大學附屬第一醫院 魏理
閱讀更多 藥有分寸 的文章
