隨著新型冠狀病毒感染在全球範圍內的持續蔓延，對於疫情的防控不容絲毫懈怠。基於目前研究，2019冠狀病毒病（COVID-19）引起的嚴重併發症多集中發生於“老”、“病”群體，有合併基礎疾病的患者更易發展為重症。就心血管疾病領域而言，包括高血壓在內，我國約有3億心血管疾病患者。如何對該類患者採取有針對性的診療管理，對降低患者死亡率、有效防控疫情具有重要意義。
近日，在中國心血管健康聯盟開設的CCA TV“抗疫”專場系列直播中，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院李為民教授圍繞“疫情之下心血管患者的臨床管理”展開了深入淺出的分享。
01 心血管疾病患者≠易感，遵循治療原則科學應對
美國心臟病學學會（ACC）發佈的臨床公告指出，住院的COVID-19患者中有40％患有心血管疾病或腦血管疾病，李為民教授特別強調：“這並不意味著這一患者群體更容易感染冠狀病毒，只是說明這部分人群一旦感染，就更有可能出現相關併發症。”
根據ACC公告，有理由對COVID-19患者依據潛在的心血管疾病等其他慢性疾病的存在進行分流，以便進行優先治療；在冠狀病毒的情況下，急性心梗（AMI）的典型症狀和表現可能被掩蓋，導致診斷不足；對潛在的心血管疾病患者建議採取合理的預防措施。
疫情初期，中國醫師協會心血管內科醫師分會迅速反應，及時發佈了《致全國心血管醫師——在新型冠狀病毒感染控制背景下的防護策略》，明確了疫情之下的心血管疾病治療與防控管理原則。其中，對疑似/確診為COVID-19合併心血管非急症/危急重症患者的治療，包括必需的介入/手術治療流程進行了明確的指導規範。
02 借力心臟標誌物檢測 選擇適宜診療方案
圍繞新冠疫情下心血管疾病具體病症的治療管理，李為民教授進行了更詳細的解讀：
COVID-19與心肌梗死
在疫情導致的特殊形勢下，AMI患者的轉運救治流程亟需規範管理、易化流程。為適應防疫形勢，中國醫師協會心血管內科醫師分會專門發佈了《新型冠狀病毒防控形勢下急性心梗診治流程和路徑中國專家建議（第一版）》（以下簡稱《建議》）。《建議》提出AMI診療5項原則：就近、安全防護、溶栓優先、定點轉運、遠程會診；同時明確了新冠病毒防控形勢下ST段抬高型心梗（STEMI）及非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的診治推薦流程。（如圖1，圖2）
圖1新型冠狀病毒防控形勢下STEMI患者診治推薦流程圖
圖2 新型冠狀病毒防控形勢下NSTEMI患者診治推薦流程圖
快速、準確地對患者進行鑑別診斷是選擇治療策略的基本前提。李為民教授強調，肌鈣蛋白（cTn）在識別NSTEMI患者中扮演著舉足輕重的角色，是區分NSTEMI和不穩定型心絞痛（UA）的核心指標，有研究顯示，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）的運用使得心肌損傷/壞死的檢出更為敏感，可幫助臨床進一步提升心梗檢出率（絕對值提高4%，相對值提高20%）。在hs-cTn檢測的助力之下，臨床可及早在疑似或確診為COVID-19的患者中發現更多NSTEMI患者，從而選擇適宜診療方案。
2015歐洲心臟病學會（ESC）發佈的指南強烈推薦cTn檢測使用高敏感方法，且檢測結果應在60分鐘內得到。羅氏診斷Elecsys hs-cTnT檢測基於高敏感檢測方法，可以檢測到更低濃度的心肌肌鈣蛋白表達。一項基於Elecsys hs-cTnT檢測的TRAPID-AMI前瞻性驗證研究顯示，根據ESC指南推薦的判讀流程，77.8%的急性胸痛患者可在1小時內被可靠地診斷或排除診斷。
COVID-19與心肌損傷、心力衰竭
肺炎可造成腎臟損傷、血管損傷及心肌損傷，由多途徑引發和加重心力衰竭。近期，一項發表於《柳葉刀》（The Lancet）的調查研究發現，COVID-19不僅累及肺部，還可導致心肌損傷。另有臨床研究顯示，COVID-19感染的常見併發症中，心力衰竭發生率達23%。
根據《新型冠狀病毒感染相關心肌損傷的臨床管理專家建議》的定義，新冠肺炎相關心肌損傷是指新型肺炎確診或疑似患者中，出現心肌損傷標誌物cTnT/cTnI升高和/或降低超過第99百分位上限且無心肌缺血的臨床證據以及，可伴腦利鈉肽（BNP）或氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高。
心力衰竭診療難度高且總體預後較差，通過檢測肌鈣蛋白水平和NT-proBNP水平，可助力臨床儘早識別COVID-19患者的心肌損傷及心衰風險，實現早診早治。羅氏診斷Elecsys NT-proBNP以其高精密度和高靈敏度為臨床帶來了全自動化、高準確性的檢測結果，有效協助臨床進行NT-proBNP檢測，幫助臨床更快、更安全地識別心力衰竭風險。
談及心力衰竭患者的治療，李為民教授表示：
“
現階段，藥物仍是心力衰竭治療的主要方式，特別是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNi）在心力衰竭治療領域備受關注。值得注意的是，在ARNi藥物作用下，BNP水平同時反應左室壁壓力（心功能）的變化和BNP酶解抑制兩種相反的結果，使臨床在判斷藥物治療反應時產生困惑，而NT-proBNP則不受影響。未來，隨著更多作用於NPs系統藥物的問世和普及，將進一步推動臨床使用從BNP轉向NT-proBNP。
”
李為民教授最後引用伍連德博士在回憶抗擊鼠疫時提到的一句話“正是這種無知導致了形勢的複雜化，並使疫病向更遠的南方蔓延”作為總結，並強調：
“
在當下全球新冠疫情蔓延的非常時期，我們醫生應掌握更多、更規範的知識，以正確指導臨床治療，為合併有心血管疾病的COVID-19患者帶來更多獲益。
”
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