同“心”抗疫:新冠疫情下的心血管疾病應如何管理?

隨著新型冠狀病毒感染在全球範圍內的持續蔓延,對於疫情的防控不容絲毫懈怠。基於目前研究,2019冠狀病毒病(COVID-19)引起的嚴重併發症多集中發生於“老”、“病”群體,有合併基礎疾病的患者更易發展為重症。就心血管疾病領域而言,包括高血壓在內,我國約有3億心血管疾病患者。如何對該類患者採取有針對性的診療管理,對降低患者死亡率、有效防控疫情具有重要意義。

近日,在中國心血管健康聯盟開設的CCA TV“抗疫”專場系列直播中,哈爾濱醫科大學附屬第一醫院李為民教授圍繞“疫情之下心血管患者的臨床管理”展開了深入淺出的分享。

01 心血管疾病患者≠易感,遵循治療原則科學應對

美國心臟病學學會(ACC)發佈的臨床公告指出,住院的COVID-19患者中有40%患有心血管疾病或腦血管疾病,李為民教授特別強調:“這並不意味著這一患者群體更容易感染冠狀病毒,只是說明這部分人群一旦感染,就更有可能出現相關併發症。”

根據ACC公告,有理由對COVID-19患者依據潛在的心血管疾病等其他慢性疾病的存在進行分流,以便進行優先治療;在冠狀病毒的情況下,急性心梗(AMI)的典型症狀和表現可能被掩蓋,導致診斷不足;對潛在的心血管疾病患者建議採取合理的預防措施。

疫情初期,中國醫師協會心血管內科醫師分會迅速反應,及時發佈了《致全國心血管醫師——在新型冠狀病毒感染控制背景下的防護策略》,明確了疫情之下的心血管疾病治療與防控管理原則。其中,對疑似/確診為COVID-19合併心血管非急症/危急重症患者的治療,包括必需的介入/手術治療流程進行了明確的指導規範。

02 借力心臟標誌物檢測 選擇適宜診療方案

圍繞新冠疫情下心血管疾病具體病症的治療管理,李為民教授進行了更詳細的解讀:

COVID-19與心肌梗死

在疫情導致的特殊形勢下,AMI患者的轉運救治流程亟需規範管理、易化流程。為適應防疫形勢,中國醫師協會心血管內科醫師分會專門發佈了《新型冠狀病毒防控形勢下急性心梗診治流程和路徑中國專家建議(第一版)》(以下簡稱《建議》)。《建議》提出AMI診療5項原則:就近、安全防護、溶栓優先、定點轉運、遠程會診;同時明確了新冠病毒防控形勢下ST段抬高型心梗(STEMI)及非ST段抬高型心梗(NSTEMI)患者的診治推薦流程。(如圖1,圖2)

同“心”抗疫:新冠疫情下的心血管疾病应如何管理?
同“心”抗疫:新冠疫情下的心血管疾病应如何管理?

圖1新型冠狀病毒防控形勢下STEMI患者診治推薦流程圖

同“心”抗疫:新冠疫情下的心血管疾病应如何管理?

圖2 新型冠狀病毒防控形勢下NSTEMI患者診治推薦流程圖

快速、準確地對患者進行鑑別診斷是選擇治療策略的基本前提。李為民教授強調,肌鈣蛋白(cTn)在識別NSTEMI患者中扮演著舉足輕重的角色,是區分NSTEMI和不穩定型心絞痛(UA)的核心指標,有研究顯示,高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)的運用使得心肌損傷/壞死的檢出更為敏感,可幫助臨床進一步提升心梗檢出率(絕對值提高4%,相對值提高20%)。在hs-cTn檢測的助力之下,臨床可及早在疑似或確診為COVID-19的患者中發現更多NSTEMI患者,從而選擇適宜診療方案。

2015歐洲心臟病學會(ESC)發佈的指南強烈推薦cTn檢測使用高敏感方法,且檢測結果應在60分鐘內得到。羅氏診斷Elecsys hs-cTnT檢測基於高敏感檢測方法,可以檢測到更低濃度的心肌肌鈣蛋白表達。一項基於Elecsys hs-cTnT檢測的TRAPID-AMI前瞻性驗證研究顯示,根據ESC指南推薦的判讀流程,77.8%的急性胸痛患者可在1小時內被可靠地診斷或排除診斷。

COVID-19與心肌損傷、心力衰竭

肺炎可造成腎臟損傷、血管損傷及心肌損傷,由多途徑引發和加重心力衰竭。近期,一項發表於《柳葉刀》(The Lancet)的調查研究發現,COVID-19不僅累及肺部,還可導致心肌損傷。另有臨床研究顯示,COVID-19感染的常見併發症中,心力衰竭發生率達23%。

根據《新型冠狀病毒感染相關心肌損傷的臨床管理專家建議》的定義,新冠肺炎相關心肌損傷是指新型肺炎確診或疑似患者中,出現心肌損傷標誌物cTnT/cTnI升高和/或降低超過第99百分位上限且無心肌缺血的臨床證據以及,可伴腦利鈉肽(BNP)或氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平升高。

心力衰竭診療難度高且總體預後較差,通過檢測肌鈣蛋白水平和NT-proBNP水平,可助力臨床儘早識別COVID-19患者的心肌損傷及心衰風險,實現早診早治。羅氏診斷Elecsys NT-proBNP以其高精密度和高靈敏度為臨床帶來了全自動化、高準確性的檢測結果,有效協助臨床進行NT-proBNP檢測,幫助臨床更快、更安全地識別心力衰竭風險。

談及心力衰竭患者的治療,李為民教授表示:

現階段,藥物仍是心力衰竭治療的主要方式,特別是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNi)在心力衰竭治療領域備受關注。值得注意的是,在ARNi藥物作用下,BNP水平同時反應左室壁壓力(心功能)的變化和BNP酶解抑制兩種相反的結果,使臨床在判斷藥物治療反應時產生困惑,而NT-proBNP則不受影響。未來,隨著更多作用於NPs系統藥物的問世和普及,將進一步推動臨床使用從BNP轉向NT-proBNP。

李為民教授最後引用伍連德博士在回憶抗擊鼠疫時提到的一句話“正是這種無知導致了形勢的複雜化,並使疫病向更遠的南方蔓延”作為總結,並強調:

在當下全球新冠疫情蔓延的非常時期,我們醫生應掌握更多、更規範的知識,以正確指導臨床治療,為合併有心血管疾病的COVID-19患者帶來更多獲益。


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