本文根據張雪亮老師2020年4月4日為全美中醫藥學會和美國中醫論壇網絡學院所做講座整理
第四個常見的證型，我給它起名字叫外感內溼
就是外感的症狀還要明顯一些，比剛才說的那個溼熱證要明顯，溼熱證偏於裡了，外感內溼，外感同時也明顯。
外感呢又分為兩類，一類叫外寒內溼，這個最常見的大家知道是藿香正氣散證，“藿香正氣大腹蘇，甘桔陳苓樸白朮，夏曲白芷加姜棗，外寒內溼均能除”。最後一句落在這兒了，叫外寒內溼都能夠除掉，所以說藿香正氣散是用於外寒內溼最常用的一個方劑。
臨床上還有外熱內溼，不僅僅是外寒還有外熱。
我給大家舉個病例，大概是兩年前的夏天，下班五點多，接到一個通知讓我去給一個九天不退的高燒的病人會診，26歲大小夥子燒了九天，舌苔黃厚而膩。
在中醫三甲醫院看了很久了，西醫也看，同時都在看。而且他的父母是比我還要高兩屆的醫學院校畢業的專家教授，是78級，我是80級的。這個患者我印象很清楚是哪裡的，我看他以前開的方子都是以三仁湯為主，就說以前的專家認定是溼證沒錯的，但是為什麼不見效啊？還想要繼續查，我說你該查的都查了，再查該抽骨髓了。
為什麼不見效？我認為有兩點可能以前的大夫沒有注意到
第一點：中醫講望聞問切，要問診，九問舊病十問因，我們要找原因，我問這個小夥子，他說我吹著風扇睡了一夜，大家看看有外風的侵襲。
中醫有句話“有一分惡寒便有一分表證”，但有時候沒有惡風惡寒也有可能是表證。根據病因，儘管眼下表證不明顯，但是邪從哪裡來，還從哪裡去，一定要解表祛風。
第二點：沒注意到的就是他舌尖特別的紅，所以說僅僅是祛溼法不行，清熱利溼效果不行，還要加上什麼呢？透風於熱外。葉天士說“或透風於熱外，或滲溼於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”他的意思，風熱就要祛風，溼熱就要滲溼，但實際上有時候既有風熱還有溼熱，這種情況下就不能單純的清熱利溼了，你只是顧及到一個方面。這個“或”有的時候是“和”的意思，我們既要透風於熱外，還要滲溼於熱下。
所以我只是在他以前的方子裡頭就加了兩個藥，就加了剛才說的荊芥、薄荷各12克，量稍微大一點兒，也不算大，因為這都很安全，荊芥、薄荷都是食品，非常安全的啊，和麻黃還不一樣。
結果這個小夥子從第二天下午3:00開始退燒。這個是很頑固的，他已經燒了九天多了，大家看這就是外感內溼。
說到溼證，除了舌苔以外啊，一般溼證一個是舌苔厚，舌體胖大，齒痕多，有的中醫老先生給它起個名字叫裙邊舌，像那個女的穿的那個裙子的邊兒一樣，牙印齒痕特別多。
溼證的脈象很有意思，可以是滑脈也可以是細脈，也可以是沉脈也可以是伏脈，可以見於各種各樣的脈。
這次武漢這個新冠肺炎，乏力非常多見，是個規律。乏力在古代中醫裡面叫身重，身上沉重。張景嶽曾經有句話叫“身重多屬於溼”，一個人體內溼氣大就可以身上發沉身上重，這在中醫書裡頭記載很多的。
那個脈象我還要給大家提醒一下，就是溼證可以見於各種各樣的脈。如果舌苔很明顯甚至可以不用號脈，比如說細脈有時候很迷惑的，細脈很多人以為是氣血虧，但實際上我們去看看現在的中醫診斷學教材，他在細脈下邊兒寫的什麼？主虛主溼！
李時珍《瀕湖脈學》也說過“細脈縈縈血氣衰,諸虛勞損七情乖;若非溼氣侵腰腎,即是傷精汗洩來”，就是說既可以是虛證，也可以是溼氣大導致的細脈。我就不引用太多了，很多古代的文獻，都說明溼證可以見於各種各樣的脈象。
我在這兒結合兩例，我遠程會診的這個確診的病例給大家交流一下。
第一例是乾咳、乏力，也用了好幾張方子了。我當時就根據一條，他這個舌苔黃厚而膩，很明顯黃厚而膩。所以我用的是小柴胡和二陳湯，陳皮、半夏、茯苓、甘草、柴胡、黃芩，又加了一些止咳化痰的，白前、桔梗、前胡、浙貝、魚腥草，加個萊菔子。
遇到這種情況很多人可能會遲疑，會判斷有點問題，因為什麼呢？武漢那邊這個新冠肺炎有個規律，咳嗽多半都是乾咳，乾咳呢很多人就跟著主訴走了，就腦子一下就跳出來了，乾咳應該屬於肺陰虧虛，所以說什麼百合固金湯啊，清燥救肺湯啊，麥門冬湯啊一下就出來了，他不敢用二陳湯，不敢用化溼的方子。
在這種時候症狀和舌脈不一樣，你是跟著主訴走還是跟著舌脈走？這是一個關鍵。
我個人認為遇到這種情況要以舌脈為準，不僅是這次新冠肺炎，我們平時治療很多咳嗽的患者，乾咳舌苔厚很常見，這種時候假如你用了百合固金湯，清燥救肺湯，麥門冬湯一類的滋陰潤肺的方子，效果不理想。因為他體內溼氣大，你越是滋陰潤肺啊，他的溼氣就越來越大，本質還是溼氣。
《黃帝內經》有這麼一句話叫“能合色脈，可以萬全”。你的診斷正確不正確？和你的脈診舌診能不能吻合？如果吻合，可以萬全，就對了。如果不能吻合，你被症狀牽著鼻子走，就是因為一個乾咳，幾乎沒有痰，你就不敢用化痰的了，不敢利溼的了，你效果肯定不好。
這個患者效果很好啊，這個患者用上藥以後很好。我參與的那個小組總共是24例，都全部康復出院。
我再給各位彙報第二例啊。
第二例是個住院半個月14天，核酸檢測已經轉陰了，咳嗽突然加重。痰少難咳，還是痰少，氣喘胸悶，眼皮抬不動，這是對方發過來的症狀，說眼皮抬不起來。
我聽到這個以後心裡也是猛一沉啊，因為這個病可以一日三變。有的專家說痰裡頭轉陰了，肺實質裡頭有可能核酸還是陽性的，有這種可能的。
這個病例的舌苔就是在舌頭的中部略微有一點發黃，不像剛才我說那一例舌苔黃厚而膩，這個不是，這個就是在舌頭的中部略微有點兒發黃，中前部都是光光的，稍微有點複雜。
這個方子和剛才又不一樣了啊，這個我用了小柴胡，用了桔梗湯，桔梗和生甘草，用了瓜蔞薤白啊，這是對藥小經方，經方小藥對，這也是張仲景的方子，用了百合知母湯。而且百合量還挺大，用了30克，另外加了點兒治標的，白前、浙貝、魚腥草。
這個效果也是非常好啊，這個僅僅是四副藥以後出院了，因為改善非常快。
這兩例的不同點是，第一例舌苔黃厚而膩，溼熱無疑，所以要大膽的敢於用小柴胡和二陳湯。第二例只是舌中有一點黃，但是整個舌頭中前部都是光紅光紅的，上焦陰虛，中焦有可能有點溼熱，所以用了百合知母湯，瓜蔞薤白湯可以說也作為治標吧。
這個有些朋友不理解中醫，認為沒有證據證明中藥可以直接殺滅新冠肺炎的病毒
我個人理解呢，咱們中醫有八法，汗吐下和溫清消補，它對病毒起到作用。有可能八法作用不一樣，你比如說汗法、下法、消法，咱們姑且把利溼法劃到消法裡面吧，汗吐下消，這屬於透，給邪氣以出路，有可能通過汗，通過大小便把病毒給排出去，這是一種淺顯的解釋哈，但實際上這是一種透邪外出的方法。
其他的和法、溫法、清法、補法應該都是什麼呢？叫調和陰陽。因為《黃帝內經》說，我們大的中醫治則是
“謹察陰陽所在而調之,以平為期”。《傷寒論》也說了“陰陽自和者，必自愈”，有火的我清火，需要補的我補一補，需要清的我清一清，需要和法的用和法，這就是最大的補法。如果我們要說中醫提高免疫力怎麼提高？不一定是補對吧？如果是體質比較弱的要補，但是呢廣義的補法，中醫有句話叫“氣血流通即是補”。我給它擴大化叫“陰陽和平即是補”，我只要能為了達到陰陽和平的目的採取的方法都是廣義的補法，都是廣義的提高免疫力的辦法。
所以中醫取得療效是靠的扶正去邪。去邪剛才說了有幾大辦法，扶正是用的辨證論治，以平為期。
前幾天看張伯禮院士說，中醫不一定能直接殺死病毒，但可以治好病人。我覺得中醫是個智慧，沒有智慧的人也不適合學中醫。可能很多人不理解，他還打了個比方，就像家裡邊兒有垃圾上面生蟲了，你老是在那殺蟲，過幾天還會生蟲，我把垃圾直接清走。這實際上還是中醫說的要給邪氣以出路，切忌關門打狗。
通過這次新冠肺炎，我個人認為關於中西醫怎麼結合，我們還要再思考一下。
應該建立以中醫為主導的中西結合模式。因為有一部分朋友他不願意和中醫結合，甚至我還聽說有人說中醫就是擺設，公雞打鳴——有你天也亮沒有你天也亮。但實際上這次一個新冠肺炎，大家就能看到我們古老的中醫藥學，可不是紙上談兵啊！它既有智慧，有道，還有術，還有很多的辦法啊。
這個時間所限啊，我就列了個提綱，就簡單的可能說的快一些，給各位彙報一下，我對於這個中醫外感病常見證型和治療方藥的一點體會。
關於這個管理局推薦的方子，我再給大家囉嗦兩句，一個方子是清肺排毒湯。當時我看了一下，是四個小經方啊，我還編了一下，我說“清裡透寒麻杏石甘，溼氣太大用五苓散，犯肺咳喘麻黃射干，溼久化熱柴胡令搬，經方合用效果非凡”，他是用的麻杏石甘湯合五苓散，加射干麻黃湯加小柴胡湯，這樣有解表清熱利溼，還有止咳平喘的。
張伯禮院士那天提到一個方子，他們用的是方子是麻杏薏甘湯，外寒內溼嘛，麻杏薏甘湯加千金葦莖湯，葦莖湯方出千金啊，桃仁、薏仁、冬瓜仁加葶藶大棗瀉肺湯。還有我們黃璐琦院士那個方子也是有麻杏石甘湯。
謝謝大家認真的閱讀！
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