急診心臟重症主要包括急性冠脈綜合徵（ACS）、心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常、急性主動脈夾層、急性肺栓塞等。由於急診科是心臟重症患者的第一站，急診醫生往往面臨著患者資料少、家屬無思想準備、死的黑暗與生的希望並存、診斷與搶救同時展開等眾多挑戰，因此，急診醫生應掌握快速評估病情的能力和方法。在第七屆中國心臟重症大會上，山東大學齊魯醫院急診科呂瑞娟教授就如何快速識別急診心臟重症患者進行了精彩報告。
急診心臟重症的評估
1. 基本生命體徵
➤體溫：不升（＜35℃）
➤心率：＜50次/分或＞150次/分
➤呼吸：急促（＞30次/分），端坐呼吸、呼吸窘迫，語不成句，頸靜脈怒張
➤血壓：低血壓＜90/60 mmHg。能觸及頸動脈者，血壓為60 mmHg；能觸及股動脈者，血壓為70 mmHg；能觸及橈動脈者，血壓為80 mmHg
心率進行性下降、呼吸頻率減慢，往往預示著死亡。
2. 附加生命體徵
➤意識：煩躁、神志模糊、昏迷、抽搐
➤尿量：＜0.5 ml/kg/h
➤瞳孔：瞳孔不等大（提示腦疝形成）
➤皮膚黏膜：蒼白、花斑、溼冷、大汗、紫紺
心率是反映危重情況最敏感的指標，意識和血壓是反映危重情況最確切的指標。
3. 心電、血氣分析、生化標誌物、床旁超聲等
（1）血氧飽和度（SpO2）：SpO2是一項簡便、快速、有效的監測方法，可以初步評估氧合。
表1 血氧飽和度與氧分壓的關係
（2）心電圖：監測心率和心律，供血情況；特徵性改變對明確病因有指導性意義。
（3）動脈血氣：監測指標包括PH、PaO2、SaO2、PaCO2、D（A-a）O2、鹼剩餘（BE）、乳酸（Lac）等。
（4）生化標誌物：“心梗三項”是目前公認的心肌損傷標誌物，對於診斷心肌梗死、評價溶栓治療的效果、評價再梗死或梗死範圍以及危險程度都具有重要的意義。心梗三項包括三個項目：肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌紅蛋白（Myo’）。
其他標誌物包括BNP或NT-proBNP、D-二聚體。
（5）床旁超聲：可快速評估心肺狀態，對重症心臟病評估與診斷意義重大。
4. 病史
病史是重症心臟病診斷的主要基石，要以症狀為切入點，如：①哪裡痛？②怎麼痛？③痛了多久？④部位固定嗎？⑤用過什麼藥？⑥怎麼引起的？⑦以前痛過嗎？⑧既往有什麼病？
急診心臟重症的鑑別
1. 急性心肌梗死
（1）患者的一般情況
➤年齡：＞75歲
➤性別：男性
➤既往史：多次心肌梗死、糖尿病病史、未控制的高血壓病
（2）心電圖
➤STEMI（前壁、下後壁右室），aVR導聯ST段明顯抬高，多導聯ST段變化
➤伴發惡性心律失常
（3）臨床特徵
➤血流動力學不穩定，休克指數高
➤肺水腫
➤意識障礙
➤疼痛持續時間長
➤室間隔穿孔
➤新出現二尖瓣關閉不全雜音或原有雜音加重
一項納入3項隨機試驗、4174例患者的薈萃分析顯示，高休克指數意味著住院期間高死亡率（RR 10.96，95% CI 2.0-59.94）。
（4）心肌損傷標誌物
cTnI明顯升高，NT-proBNP明顯升高。
（5）新型指標
高乳酸血癥在急性心肌梗死患者的預後較差，連續測定乳酸或乳酸清除率可能更可靠。
有一些miRNA，如miR-208、miR-499、miR-133和miR-1，可能成為急性心肌梗死診斷和預後的指標。
表2 UA/NSTEMI患者TIMI評分表
表3 STEMI患者TIMI評分表
注：0~3分，低危；4~6分，中危；7~14分，高危
（6）高危急性心肌梗死患者素描：
➤高齡
➤既往多次心肌梗死、糖尿病病史，高血壓控制不佳
➤心電圖提示梗死麵積大，出現惡性心律失常
➤疼痛時間長
➤血流動力學不穩定，乳酸高，休克指數高
➤有低血壓、肺水腫、意識障礙
➤出現機械併發症，可疑室間隔穿孔或二尖瓣乳頭肌斷裂
2. 休克
（1）臨床表現
患者出現低灌注表現：皮膚紫紺、花斑、毛細血管再充盈時間＞2秒；尿量＜0.5 ml/kg/h；意識障礙（遲鈍、方向感錯誤、混亂）。
（2）血流動力學
收縮壓＜90 mmHg，平均血壓＜70 mmHg，伴心率增快。
（3）生化學指標
細胞代謝異常，乳酸（Lac）濃度＞2.0 mmol/L。
3. 急性心力衰竭
需要評估患者的一般情況和臨床表現。一般情況包括年齡、既往史、導致本次心衰的病因及誘因；臨床表現包括有無心源性休克？有無呼吸衰竭？是否需要機械通氣？
表4 急性心力衰竭的臨床分型
輔助檢查包括心電圖、床旁超聲、血氣分析、肝腎功能、BNP或NT-proBNP、cTnI等。其中，由於床旁超聲可以快速評估心肺狀態，急診醫生應熟練掌握。
4. 惡性心律失常
惡性心律失常是指在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常，可分為快速性和緩慢性兩類。
常見的惡性心律失常包括：嚴重病態竇房結綜合徵，高度或三度房室傳導阻滯，持續性室性心動過速、多形性室性心動過速、室顫，RR間距不等的極快速心室率（預激伴房顫）等。
5. 高血壓急症
高血壓急症是指血壓突然和顯著升高（一般超過180/120 mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害。
需要評估患者的一般情況（年齡、既往發病情況）和臨床表現（伴隨靶器官損害情況、血壓升高的幅度）。
常用的輔助檢查包括心電圖、肝腎功能、床旁超聲、CT。
表5 高血壓急症的危險度分層
6. 急性主動脈夾層
每例急性主動脈夾層患者都高危，48 h內死亡率高達50%，治療每拖延1 h，死亡率增加1%。
常用的輔助檢查有心電圖、床旁超聲、主動脈CTA。
7. 急性肺栓塞
（1）病史
➤發病前的手術史、外傷史、惡性腫瘤史
➤骨折、臥床、妊娠、產後
➤既往靜脈血栓栓塞病病史
➤其他合併症
（2）臨床情況
➤意識狀態
➤呼吸衰竭
➤低血壓
（3）輔助檢查
➤肺動脈CTA
➤床旁超聲
➤血氣分析
表6 肺血栓栓塞症危險分層
注：a：右心功能不全（RVD）的診斷標準：影像學證據包括超聲心動圖或CT提示RVD，超聲檢查符合下述表現：①右心室擴張（右心室舒張末期內徑/左心室舒張末期內徑>1.0或0.9）；②右心室遊離壁運動幅度減低；③三尖瓣反流速度增快；④三尖瓣環收縮期位移減低（<17 mm）。CTPA檢查符合以下條件也可診斷RVD：四腔心層面發現的右心室擴張（右心室舒張末期內徑/左心室舒張末期內徑>1.0或0.9）。b：心臟生物學標誌物包括心肌損傷標誌物（心臟肌鈣蛋白T或I）和心衰標誌物（BNP、NT-proBNP）；c：影像學和實驗室指標兩者之一陽性。
表7 ESC簡化版肺栓塞嚴重指數（sPESI）
注：sPESI≥1分，30天全因死亡率明顯升高
sPESI≥1分為中危，sPESI=0分為低危，若sPESI=0分伴有RVD和/或心臟生物標誌物升高，則為中危。
小 結
心臟重症特點為發病急、病情重、變化快，及時識別與干預可以搶到生機。臨床中應重視生命體徵評估、POCT監測，心電圖和床旁超聲的使用，病史是最終診斷的基石。總之，只有經歷床旁實戰，並且在實戰中不斷反思和總結，才能練就一雙“火眼金睛”。
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