平安梁發佳
很多買了保險的消費者都搞不懂保險到底是如何理賠的，神秘的穿黑色西裝的保險公司理賠人員又是如何調查消費者是否存在騙保嫌疑的呢？
今天我們就來扒一扒保險理賠那些事，也揭開神秘人的黑色面紗。
（第一次寫理賠，有些的不對的地方，望資深同行批評指正*^__^*）
首先，我們需要了解保險理賠的程序：
這些流程很多互聯網保險產品頁面都會寫的很清楚，大家比較疑惑的是
►事故勘察和損失確認
車險比較好理解，但人身險，包括意外、重疾和醫療保險的勘察總讓人覺得很神秘，感覺保險公司理賠人員像私家偵探一樣神通廣大，無所不查。
人身險的理賠調查。
►實際上，理賠人員並沒有那麼厲害，保險公司的理賠調查一般通過兩種途徑：
1、保險公司自己培養的理賠人員去調查；
2、與保險公估公司合作，由公估公司的調查人員去調查。
歸根結底，傳統的調查都是由人來完成，而人員出差都需要較高的差旅費，最低住宿標準也是如家以上，因此保險公司為了節約成本，一般只有理賠金額較大的案件才會出動調查人員。
如果理賠金額只有幾千塊，一般都是根據被保人提供的材料核賠即可，甚至現在很多互聯網保險平臺都採用電子材料上傳的方式，在線核保，三天內發放理賠金，所以互聯網在一定程度上已經大大改善了理賠體驗。
但若是涉及到重疾、大額醫療等較大金額理賠
理賠人員不僅會去被保人目前所住的醫院調查，還會去被保人工作和生活過的地方附近的一些醫院調取相關病歷記錄，確認是否有住院史，隱瞞疾病投保等情況
更有甚者還會明察暗訪一些你曾經居住地鄰居，可見好的鄰里關係是多麼重要 O(∩_∩)O 哈哈~
而且資深的理賠人員還有自己的圈子，比如認識一些別的保險公司的理賠人員，有一些資源共享群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。
也就這樣了，沒大家想的那麼複雜，還真以為理賠人員個個是名偵探柯南啊。
隨著社會的發展，這套老方法也終將慢慢成為過去~~
現在互聯網幾乎連接了所有人，全國各大醫院也開始嘗試著聯網共享患者的一些數據，保險公司積極與支付寶和微信等各大巨頭合作，以後要調查一個人是否存在隱瞞住院史的情況將非常容易。因為你要通過支付寶或微信預約掛號，支付醫療費用，連打車去醫院的路線和費用他們都知道。
大數據時代下，很多巨頭之間都相互合作，共享數據，我們的衣食住行統統被打上一個個標籤，跟隨我們一輩子。想想也挺可怕的，隱私會越來越少，網絡安全將變得越來越重要。
不過帶給大家的好處也是很明顯的，因為正常的理賠會變得越來越快捷，不久的將來我們可以直接在醫院結算醫療費時直接從保險理賠賬戶支取結算，不需要自己掏腰包了。貧道掐指一算，夜觀天象，到實現這個願景，大概還需要5到10年的時間。
接下來講講拒賠
什麼時候保險公司會拒賠呢，其實在保險公司理賠事件中，拒賠是很正常的，但是放在消費者身上，往往失去了客觀公正的判斷。
比如說，你聽見某位朋友說買了哪款保險被拒賠了，你肯定不會再買他這款保險了。
然而，拒賠的原因是多樣性的，不能因為別人受到拒賠，就否定一款保險產品，就像不能因為黃渤長的不夠帥，就否定他的優秀演技一樣。
具體拒賠情況大致如下
►日常生活中，與你息息相關的拒賠情況包括
1，車險拒賠
2，意外險拒賠
3，旅行險拒賠
4，重疾險拒賠
5，壽險拒賠
►拒賠共同的原因非常具有相似性
1，不在保險範圍內（所以買保險一定要看除外責任）
2， 在保險範圍內，但是沒達到賠的條件
3， 沒有如實告知保險公司
不如實告知的情況，例如：
壽險：職業或健康狀況沒有如實告知
重疾險：已患疾病、近幾年住院史等等隱瞞
意外險：高風險運動摔傷或身故以及職業錯填；例如明明是貨車司機，職業卻選擇了內勤了人員
車險：車主隱瞞出險實際原因，串通事故方一起騙保
4、材料不齊，保險公司多次催繳，你仍未補交。
我們如何保護自己的權益呢？
若你對拒賠有異議，可以按照如下方式保護自己的權益：
1、撥打保監會專門開通的“12378”保險消費維權投訴熱線提出投訴，無需加撥區號。（建議優先選擇該渠道，保險公司還是很怕保監會的，遇到投訴都會重視並優先處理，無理取鬧的除外）
2、可以採取郵寄投訴材料的方式提出投訴，郵寄到保監會、或者你當地的保監局。
注：各級保險監管機構的通訊地址可在其官方網站查詢。
3、找律師，向法院提起訴訟。
4、可以直接到保監會及其派出機構指定的信訪接待場所當面投訴。
PS: 也可以在保監會、或者你當地保監局官網的信訪投訴欄目提出投訴。
理賠小知識科普
一、意外險理賠
意外險理賠非常注重效率，現在各大保險公司和各大互聯網保險平臺基本上已支持通過微信、APP等上傳電子版理賠材料。
你可在線查到理賠進度，保險公司最後直接將理賠款打入你的銀行卡。
二、重疾險理賠
重疾險理賠目前還不支持在線操作。
保險產品中，重疾險對理賠的宣傳，特別容易讓你產生誤解，主要包括2種：
▼一是提前給付
比如說平安福的附加險名稱：附加平安福提前給付重大疾病保險
產品名稱中帶有“提前給付”，會讓你認為是一旦患病就提前賠錢。
但是正確的理賠解釋是：
被保險人患重大疾病後，不用等疾病治療結束才走理賠流程
而是醫生確診了被保險人患某某疾病，並出具相應的診斷書，被保險人向保險公司申請理賠。
這兒的陷阱是：產品名稱誤導理賠的賠付時間
舉個栗子：
A女士因為甲狀腺疼痛，去醫院檢查，照完CT後，發現了一小腫瘤，這時A女士申請理賠也是沒用的。
需要醫生提取甲狀腺腫瘤組織進行穿刺活檢
如果A女士最後拿到的診斷報告是惡性腫瘤，並請醫生開具診斷證明後
才可以向保險公司申請重大疾病理賠。
如果A女士最後拿到的診斷報告是良性腫瘤，那麼就不在理賠範圍內
這時，向保險公司申請理賠，是拒賠的。
（可見投保重疾險時包涵輕症疾病是多麼重要！！！）
▼二是確診即付
其實與“提前給付”原理相同，都是玩兒的文字遊戲。
這兒存在2個陷進：
1，
某些重疾險規定：患重疾後必須存活30日才可以獲得理賠。
例如平安福保障計劃2015版、合眾定期重大疾病保險等產品。
2，
對於有些重大疾病，是既要“確診”，還要滿足一定的“時間”條件。
對於保險行業協會規定必須包含的25種重疾，以下7種疾病都有時間要求，分別是：
1、急性心肌梗塞（確診90天后）
2、腦中風後遺症（確診180天后）
3、終末期腎病（確診90天后）
4、腦炎後遺症或腦膜炎後遺症（確診180天后）
5、癱瘓（確診180天后）
6、嚴重腦損傷（確診180天后）
7、語言能力喪失（確診12個月後）
哎，看起來好頭暈，有木有？
如何理解要滿足一定的“時間”條件呢？
舉個栗子
例如：一個非常高發的疾病=腦中風
怎樣才可以獲得保險公司理賠呢，保險條款是這樣定義的：
腦中風後遺症
指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
也就是說，雖然確診是“腦中風”了
但保險合同中保的是“腦中風後遺症”，需要等180天后
看是否留下有嚴重的後遺症，才能決定是否賠付。
呃呃，如果180天后沒有留下上面列舉的一種或一種以上後遺症
那隻能說sorry了，保險公司不賠付的。
小提示
所以，在買重疾險時，一定要仔細閱讀保險條款中疾病的釋義部分。
你肯定在想，火都燒到眉毛了，保險公司不救火，還在旁邊添亂，這不是隻拿錢不辦事的可惡行為嗎？
解釋：
為什麼保險公司要設置這些疾病的等待時間呢？
是因為所謂重大疾病，對於保險公司而言，是看疾病造成的結果對人體損害的嚴重程度以及醫療花費的多少
而不是光看疾病名稱就直接賠付
一方面 避免引發一些故意騙保行為
另一方面 也是因為一些疾病確實需要長時間的觀察才能看到結果是否嚴重。
三、壽險理賠
壽險理賠所需資料比較少，最核心的是死亡證明
死亡證明一般由醫療機構、或公安局出具證明材料。
四、醫療險理賠
醫療險在申請理賠時
你需要把在醫院看病的醫療費用收據、醫療費用清單及目錄、診斷證明、住院記錄等資料收齊，一併交到保險公司理賠。
這麼長的文章都看完了？？？
都看到這裡了，看在貧道辛苦碼子的份上，客官點個贊吧 嘿嘿~~
麻薯影視觀
保險理賠並不難，難的是要合乎購買保險的保障責任。
很多人購買保險之後就以為保險什麼都能管，什麼情況都可以理賠報銷，這其實是很自欺欺人的想法，不同的保險有不同的作用，不同的保險保障的內容也不盡相同。買保險一定要確定保障的內容和沒有包含的保障責任。保險是合同，既然是合同就要按照合同的規範來執行，但很多人並不看合同，從而造成自己對購買的保險不瞭解。那麼我來簡單介紹下不同保險的保障內容：
（1）對於重疾險
重疾險是有條件賠付的補償性保險，理賠的條件在合同中都有詳細的列明，這個需要與醫院開具的相關檢查、診斷等為依據。重疾險疾病賠付一般包括：1.疾病的名稱，2.疾病的狀態，3.疾病採取的治療手段。這三項從醫院開具的相關材料對照符合合同中達到的相關標準就可以申請理賠，不然是不能賠付的。
（2）對於醫療險
醫療險指因住院治療產生的費用的報銷，相比重疾險實用性更強，因為只要是住院治療就可以，只不過是報銷多少的問題，所以要看清報銷的額度，免賠額，報銷比例是否夠用，同時看下對於醫院相關的要求。
（3）對於意外險，意外的概念是非疾病、突發的、外來的、非主觀造成的。無論發生什麼情況，從醫院或者其他證明材料中一定要體現“意外”這兩個字。意外險賠付一般僅包括身故，傷殘或全殘。意外醫療報銷住院花費，意外津貼，通常以住院天數進行補助。
所以不同類型的保險作用不同，它的理賠方式也不相同，需要提交的材料也不同。需要購買保險的保障內容和所出的風險一致，符合投保的要求，且過了等待期的限制，提交相關的手續是很容易得到理賠的。
不能理賠的糾紛多數在重疾險，因為重疾險是有條件賠付，所以符不符合理賠條件就容易出現你說你有理，我說我有理的情況。那面對這種情況，首先自己排查自己是否符合相關的賠付條件，如果保險公司扣字眼，客戶是可以通過很多途徑爭取自身的合法權益的。
康博士講保險
首先希望大部分人不要走這個過程，因為精神和身體的痛苦，這裡問的保險理賠我理解問疾病方面的理賠。大部分人想象保險理賠應該很難，其實現在保險公司制度安排流程已經很成熟，但是各家理賠的尺度會不一樣，保險起見建議：至少在兩到三家保險公司買保險，發生問題時，只要有一家賠了，另外兩家也會有同業參考，給賠的面大。另外有經驗的保險業務員也很重要。
