新鮮週期體外受精－胚胎移植位置對妊娠結局的影響
李豔 宋玉霞 項雲改 譚麗
隨著體外受精－胚胎移植（IVF-ET）技術的發展，胚胎移植後妊娠率也有所提高，目前已知臨床妊娠率受多種因素的影響，胚胎移植是IVF-ET 的最後步驟，雖操作簡單卻是至關重要的一步，胚胎移植技術對妊娠結局的影響也是不能忽視的。 如今B超引導下胚胎移植較最初的盲移有更好妊娠結局的觀點已被廣泛接受並採用， 但胚胎移植位置對臨床妊娠結局的影響目前尚無統一說法。現對鄭州大學第二附屬醫院生殖中心新鮮週期移植胚胎的308助孕週期進行回顧性分析，以探討新鮮週期胚胎移植位置對臨床妊娠結局是否有影響。
1 對象與方法
1．1 研究對象
2012 年 10 月 至 2013 年 6 月 在鄭州大學第二附屬醫院生殖醫學中心新鮮週期移植胚胎助孕 308 週期。
選擇條件：
（1）患者年齡不超過 40 歲，卵巢儲備正常，長方案促排卵；
（2）無宮腔粘連手術史， 無子宮內膜息肉、 內膜炎等病史；
（3）無雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮等子宮畸形及子宮縱隔切除術史；
（4）移植的胚胎中至少有1 個優質胚胎。
（5）由同一手術醫師移植，移植過程中無移植困難情況。
不孕原因包括輸卵管因素、排卵障礙、 子宮內膜異位症、 男方因素及不明原因等。
1．2 助孕方法
採用我中心的常規長方案 ， 於月經前一週期的黃體期或服口服避孕藥（OC）6 片開始用GnRH-a （達必佳）0．05 mg 或 0．1mg 皮下注射，每日1次，直到 HCG 日。 達必佳皮下注射 14 d左右達到降調標準則開始用促性腺激素促排卵 ，陰超及內分泌監測卵泡，2 ～ 3 個主導卵泡發育至18 mm 以上當日注射 HCG 10 000 IU 後 36 h 或 重組人絨促性素（艾澤）250 μg 後 38 h 左右取卵。 取卵術後 4 ～ 6 h 常規 IVF 或 ICSI 授精，受精卵培養 2 ～ 3 d 後選擇移植優質胚胎（D2 天胚胎細胞 2～ 4 個 ，D3 天 胚 胎 細 胞 6 ～ 8 個 ， 胚 胎 碎 片 ＜20％），移植術後常規黃體酮注射液 、地屈孕酮片 、黃體酮膠囊等支持黃體。
1．3 胚胎移植
移植前患者適度憋尿充盈膀胱，手術醫師用生理鹽水擦洗外陰及陰道， 用無菌棉籤蘸胚胎培養液擦拭宮頸管內分泌物， 在腹部超聲 （EUB-500，HITACHI） 引 導 下 ， 移 植 管 （T-1731511， 太平洋康泰科學儀器有限公司 ） 外管過宮頸內口，將裝有胚胎的內管接 1 mL 注射器經外管緩慢進入宮腔， 確定移植位置後輕輕推注注射器，B 超下可見 2 ～ 3 個小強回聲點依次融合為 1個較強回聲，稍停頓後緩慢旋轉退出內管，實驗室顯微鏡下證實無胚胎殘留後結束手術， 測量強回聲距宮底距離，將數據分為 4 組
A 組：0 ～ 1．0 cm共 86 週期，
B 組： 1．1 ～ 1．5 cm 共 67 週期
C組：1．6 ～ 2．0 cm 共 81 周 期
D 組 ： ＞ 2．0 cm 共 74 週期。 患者平臥 0．5 h 左右可起床排空膀胱，繼續平臥 2 ～ 3 h 後離院。
1．4 妊娠結局隨訪
胚胎移植後 14 d 血 HCG 提示妊娠者於移植 30 d 左右查腹部B超，宮腔內可見妊娠囊及胎心搏動者為臨床妊娠，妊娠 12 周前出現胚胎停育者為早期流產。
1．5 統 計學分析
應用 SPSS 19．0 統計軟件對資料進行分析。 計量資料用 x ± s 表示，兩獨立樣本兩組間均數比較採用 t 檢驗， 多組間比較採用 F 檢驗，P ＜ 0．05 為差異有統計學意義。
2 結果
2．1 4 組患者一般情況比較 4 組患者年齡 、不孕年限等基本情況差異無統計學意義（P ＞ 0．05）。 4組患者卵子 MII 率（MII 卵子數 ／ 總獲卵數），卵子正常受精率 （正常受精卵數 ／ 總獲卵數）， 優胚率（優質胚胎數 ／ 正常受精胚胎數 ） 等差異均無統計學意義（P ＞ 0．05）。 見表 1。
2．2 4 組患者妊娠結局比較 各組間妊娠結局差異無統計學意義（P ＞ 0．05），D 組胚胎種植率（妊娠囊數 ／ 移植胚胎數）較其他組高，但差異仍無統計學意義（P ＞ 0．05）。 見表 2、3。
2．3 臨床妊娠組與未妊娠組間比較 對所選同一數據整體根據妊娠結局分組， 臨床妊娠組與未妊娠組在年齡、不孕年限、基礎 FSH 等條件無差別情況下兩組移植日子宮內膜厚度、移植優胚數、移植細胞數、MII 卵率、卵子正常受精率、優胚率等比較差異均有統計學意義（P ＜ 0．05）。 見表 4。
3 討論
3．1 IVF-ET 影響妊娠結局的相關因素 IVF-ET技術發展至今已有 30 餘年，如何獲得更好的妊娠結局一直是備受關注的話題， 在其影響因素中如患者年齡、胚胎質量、內膜容受性、移植優質胚胎數等已被廣泛認知並接受［1］。除 年 齡 的 絕 對 值 及 基 礎 FSH 外 ，Shrim 等 ［2］認為 FSH ／ LH 值升高與體外受精或控制性促超排卵的預後不良有相關性。 胚胎質量也是影響妊娠結局的最重要因素之一。 卵子正常受精率及優質胚胎率等是反映胚胎質量的基礎， 胚胎細胞數是胚胎髮育潛能的指標， 也是參與影響胚胎種植的因素之一［1］。 子宮內膜容受性也被認為是影響妊娠結局的最重要因素之一，在 IVF－ET 週期中子宮內膜厚度和形態常被作為反映子宮內膜容受性的簡便實用的指標［3］。本次分析所選數據按臨床結局分組後發現臨床妊娠組的移植日內膜厚度，可用優質胚胎數，移植優質胚胎數，移植胚胎細胞數，卵子中 MII 率，卵子正常受精率，優質胚胎率等均較未妊娠組高，且差異均有統計學意義，與文獻結果相符。
3．2 胚 胎 移 植 位置與妊娠結局胚胎移植是IVF－ET 助孕過程最後步驟也是關鍵步驟 ，除醫師本身操作手法和經驗等因素外， 超聲引導下胚胎移植較盲移能避免移植管接觸宮底所導致的子宮收縮， 減少移植管對宮頸和內膜的損傷並明確胚胎移植的位置，可改善妊娠結局［4］。 超聲引導下胚胎植入宮腔的位置是否影響妊娠結局目前尚無統一說法。
最初的觀點認為胚胎應移植於距宮底 0．5 ～1．0 cm 處［5］，移植胚胎在宮底處更有利於提高妊娠率［6］。 有學者認為胚胎移植距離宮底 1．5 cm 妊娠結局較好［7］， 有學者認為移植位置距宮底 2 cm 比1 cm 的 妊娠率高 ［8］， 也有學者認為胚胎移植位置與妊娠率和著床率無關［9］。 有研究者對移植後光點位置與宮腔的比例進行分析， 認為子宮中低位較宮底有較好的種植率和妊娠率［10］，但該分析未排除不同醫師操作偏差等因素影響。 Oliveira 等［11］認為胚胎移植位置高會增加內膜損傷的風險， 導致子宮收縮；位置過低則可能缺少著床的空間， 宮腔中部可避免上述風險， 移植位置越接近中點妊娠率和種植率越高。 另有分析認為胚胎移植位置佔子宮深度比例 1 ／ 5 ～ 3 ／ 5 之間臨床妊娠率較高［12］，但文中未排除一些可影響妊娠結局的因素。
本次分析臨床妊娠組與未妊娠組胚胎質量及內膜情況均有差異， 排除這些可影響妊娠結局的因素後， 在一般情況無差異條件下 4 組的臨床妊娠率、 正常妊娠率、 流產率及異位妊娠率均無差異。
在胚胎移植時我們觀察到氣液滴光點可能因受子宮內膜蠕動或來自腹腔及腹壁的壓力變化（ 如移植過程中部分患者使用宮頸鉗及探針等操作，過度充盈的膀胱及 B 超探頭的壓力改變）等因素影響出現自行移動， 甚至有在一定範圍內反覆來回移動數次的情況出現， 含胚胎的培養液受其影響， 超聲下氣液滴光點最終在宮腔內停留的位置可能不能準確反映胚胎的實際位置。 此次的分析表明胚胎移植後氣液滴在宮腔的不同位置其不同分組間妊娠結局無差異， 胚胎移植入宮腔的位置可能不是 IVF-ET 新鮮週期妊娠結局的影響因素。 因本次研究是回顧性分析，數據不是完全隨機選擇，部分分組數據例數較少，樣本量差異較大，尚不能排除其對分析結果的影響。 另外，不同患者子宮大小在促排卵後高水平激素影響下有差異 ，移植距離與妊娠結局的關係仍需更深入地分析研究。
