【醫療險那些事】不限藥品,用藥是不是就無所顧忌了?

不限藥品=所有藥都報銷?


雖然百萬醫療不限社保用藥,進口藥和自費藥都可以報銷,但也不是可以隨便亂用藥的。每款百萬醫療險中,都會強調是必要且合理的治療費用才予以報銷。


什麼是“必要且合理”?


保險合同中對於“合理且必要”做出了具體的定義,一般會包含以下幾方面:


【醫療險那些事】不限藥品,用藥是不是就無所顧忌了?

· 治療意外傷害及疾病所必須的項目

· 不超過安全、足量治療原則的項目

· 由醫生開具的處方藥

· 非實驗性的、非研究性的項目

· 與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致的項目

【醫療險那些事】不限藥品,用藥是不是就無所顧忌了?


比如明明是車禍住院,報銷單上卻有一些不相關的藥物;或者本來說治療的是心臟病,可是卻提供了別的病種的藥物發票進行報銷。這些在必要性上也缺乏合理的解釋。


其次,治療手段合理且必要並不是我們主觀的判斷,也並不依附於保險公司的理賠推斷。主要看的還是看醫院的診斷結果,畢竟醫生才是專業的。安全、足量治療是每一名有資質的醫師需遵循的最基本的原則,醫生不會為一名病人開出超量的用藥,吃一片藥可以治好的感冒,醫生不會為你開100片。


【醫療險那些事】不限藥品,用藥是不是就無所顧忌了?


保險公司不會因為投保對象主觀上認為的醫療項目和藥品使用的需要,而認定為合理且必要。而是根據醫生開出的處方藥以及住院小結的描述來進行理賠的。


舉個例子


比如有的患者認為有醫療險,建議醫生給他配價格更高的進口藥,但是醫生認為國產藥的效果是一樣的。所以醫生很可能會在病例報告上寫:經與患者溝通,患者選用某進口藥物進行治療。因為是患者自己要求的,所以就不屬於“合理且必須的”範疇了。


但是如果醫生病例本上寫的是:經診斷,需要服用某進口藥進行治療。這個時候儘管治療費用更貴,但是因為是合理且必要的支出,在符合保險合同約定的情況下,保險公司也會報銷。


醫療險報銷為什麼“合理且必要”?


為什麼醫療保險合同內要規定“合理且必要”呢?其實主要是為了防止有的被保險人“一處受傷,全身檢查”、“一次住院,全身治療”、“一個處方,全家帶藥”的情況出現。另外,也要避免因為患者的主觀意願,濫用藥物,造成不必要的保險理賠的消耗。


【醫療險那些事】不限藥品,用藥是不是就無所顧忌了?


保險理賠講的是,白紙黑字,有據可循,有法可依,並且,保險公司是商業的金融機構,不是慈善機構,也要考慮總體的盈利,不可能不計賠付條件的隨意進行理賠。


所以,醫療險中的“合理且必要”,並非如我們所想只是保險公司說了算,也並不存在所謂的“套路”之說,而是建立在雙方相互誠信的基礎上,以合同條款作為法律的約束,達成的共識。


總結:雖然有了百萬醫療險可以覆蓋到醫保中不能報銷的藥品和治療手段,但也不是“用藥無所顧忌”了,治療和用藥時還是要遵循醫囑的。不要因為買了醫療險就認為可以100%報銷,記住它還有個前提是“合理且必要”哦!


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