惡性腫瘤是靜脈血栓栓塞症（VTE）的高危因素之一，有資料顯示，惡性腫瘤患者發生VTE的風險是普通人群的7倍。腫瘤患者多合併多種危險因素，應重視VTE的風險評估，建立VTE防治體系。
一 風險評估
我國多中心流行病學研究顯示，惡性腫瘤是我國內科住院患者首要的VTE危險因素，半數以上患者未接受適當的VTE預防。許多危險因素可導致腫瘤患者VTE的發生。根據2019年美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南，將腫瘤相關VTE的危險因素分為以下幾類。
一般性危險因素：
① 活動性腫瘤；
② 晚期腫瘤；
③ 高風險的腫瘤類型：腦癌、胰腺癌、胃癌、膀胱癌、婦科腫瘤、肺癌、淋巴癌、骨髓增殖性腫瘤、腎癌、轉移性腫瘤；
④ 局部淋巴結腫大伴外周血管壓迫；
⑤ 家族性和/或獲得性高凝狀態，包括妊娠；
⑥ 內科合併症：感染、腎病、肺病、充血性心力衰竭、動脈血栓栓塞症；
⑦ 體力狀態差；
⑧ 高齡。
治療相關危險因素：
① 大手術；
② 中心靜脈置管/外周靜脈置管；
③ 化療；
④ 外源性激素治療：如激素替代治療、避孕藥、他莫昔芬、雷洛昔芬。
門診化療高風險患者危險因素：
① 活動性癌症：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、婦科腫瘤、膀胱癌、睪丸癌；
② 化療前血小板計數>350×109/L；
③ 化療前白細胞>11×109/L；
④ 血紅蛋白<100 g/L；
⑤ 使用促紅細胞生成素；
⑥ 體重指數（BMI）>35 kg/m2；
⑦ 既往VTE。
可干預危險因素：
① 吸菸；
② 肥胖；
③ 活動水平/運動量。
Khorana等建立了一個針對門診化療腫瘤患者的VTE風險評估模型，可以對門診化療患者接受VTE預防治療的獲益與風險進行評估，詳見下表。
表1. 化療相關VTE的Khorana評估模型
Khorana評估模型將化療患者的VTE風險分為高、中、低三個等級，其中0分為低危，短期血栓風險0.3%~1.5%；1~2分為中危，短期血栓風險1.8%~4.8%；≥3分為高危，短期血栓風險6.7%~12.9%。
此外，P-選擇素和D-二聚體有望優化VTE風險評估，可探索建立新的風險評估模型。
二 預防治療
根據2019年我國腫瘤相關靜脈血栓栓塞症預防與治療指南，預防VTE的流程見下圖。
圖1. 腫瘤相關VTE的預防流程。
出院後患者或下床活動的高危腫瘤患者的VTE預防流程見圖2。
圖2. 門診患者VTE預防流程。
指南對腫瘤相關VTE防治的推薦如下。
• 合併深靜脈血栓的腫瘤患者應接受3~6個月以上的抗凝治療，合併肺栓塞的患者應接受6~12個月以上的抗凝治療。
• 對於患有活動性腫瘤或持續危險因素的患者，應考慮無限期抗凝治療。
• 口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班，是抗凝治療的首選單藥治療方案之一，從急性期即可開始使用。
• 對起始化療、Khorana評分≥2分、無藥物間相互作用且無出血高風險（如胃腸道腫瘤）的門診腫瘤患者，建議採用利伐沙班作為血栓一級預防措施。
• 在導管相關血栓治療過程中，導管移除不是必須的。
2019年ASCO臨床指南六問六答
① 住院的腫瘤患者是否應進行抗凝治療預防VTE？
在沒有出血或其他禁忌證的情況下，活動性惡性腫瘤伴急性內科疾病或行動不便的住院患者，應進行藥物治療預防血栓。
沒有其他危險因素的活動性惡性腫瘤住院患者，可進行藥物治療預防血栓。
② 在系統性化療期間，門診腫瘤患者是否應該接受抗凝治療預防VTE？
在沒有明顯危險因素和藥物相互作用的情況下，高風險門診患者（系統性化療方案開始前Khorana評分≥2分）可以使用利伐沙班、阿哌沙班或低分子肝素進行血栓預防。治療前應與患者討論相對益處和危害、藥物費用及預防性治療的持續時間。
③ 接受手術的腫瘤患者是否應進行圍術期VTE預防？
在沒有活動性出血、高出血風險或其他禁忌證的情況下，所有接受重大外科手術的惡性腫瘤患者，均應接受普通肝素或低分子肝素進行血栓預防。
④ 已發生VTE的腫瘤患者預防VTE復發的最佳抗凝治療方案？
推薦意見1：可使用低分子肝素、普通肝素、磺達肝癸鈉或利伐沙班進行起始抗凝。對於起始腸外抗凝治療的腫瘤患者而言，在沒有嚴重腎功能損害的情況下，在VTE診斷的前5~10天使用低分子肝素優於普通肝素。
推薦意見2：長期抗凝治療方面，優選低分子肝素、利伐沙班或艾多沙班至少6個月，因為其療效優於維生素K拮抗劑（VKA）。在無法使用低分子肝素和直接口服抗凝藥（DOAC）的情況下，可使用VKA進行抗凝。DOAC增加大出血發生風險，尤其是在胃腸道和潛在泌尿生殖系統惡性腫瘤患者中。在其他具有高粘膜出血風險的情況下，也需要謹慎使用DOAC。使用DOAC之前應檢查藥物相互作用。
推薦意見3：活動性腫瘤患者，如患有轉移性疾病或接受化療的患者，應使用低分子肝素、DOAC或VKA進行6個月以上的抗凝治療。超過6個月的抗凝治療需進行間歇性評估，以確保持續有利的風險獲益。
⑤ 在沒有確診VTE的情況下，腫瘤患者是否應該接受抗凝藥以提高生存率？
對於沒有VTE的腫瘤患者，不推薦使用抗凝藥物預防VTE以提高生存率。
⑥ 如何進行腫瘤患者的VTE風險預測和提高患者風險認知？
推薦意見1：腫瘤患者的VTE風險存在顯著的個體差異，因此需要進行VTE風險的初始評估和定期評估，尤其是在開始系統性抗腫瘤治療或入院時。進行系統性治療的門診患者，可以使用經驗證的風險評估工具進行評估。
推薦意見2：應對患者進行VTE教育，特別是在風險增加的情況下，如大手術、住院治療以及接受系統性抗腫瘤治療等。
來源
劉海霞. 腫瘤相關靜脈血栓栓塞症風險評估與預防. 長城會2019.
