(圖片源於網絡)
提到高血壓、高血糖、高血脂，大家一定不會陌生。但你可能不知道，在我國高尿酸血癥患者已達1.8億人，高尿酸血癥（HUA）已成為“三高”之後的“第四高”。國際上將“高尿酸血癥”的診斷定義為：正常嘌呤飲食狀態下，非同日2次空腹血尿酸水平>420μmol/L。由於“420”是HUA的診斷標準值420μmol/L，這個日期也能夠讓每個人都能更簡便地記住HUA的診斷標準，專家學者將每年的4月20日定為“高尿酸血癥日”。
高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排洩減少所致的代謝異常綜合徵。中國高尿酸血癥的患病率為13.3%，已成為繼糖尿病之後又一常見病。高尿酸血癥又是一種慢性、全身性疾病，可導致骨關節、腎臟、心腦血管等多器官損傷，可能影響預期壽命。高尿酸血癥早期發現、早期規範治療可以改善患者總體預後。高尿酸血癥患者除了保持健康的生活方式以外，降尿酸藥物治療是不可缺少的手段，在進行藥物治療時，下面涉及的問題值得關注。
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首先需要關注高尿酸血癥患者起始降尿酸藥物治療的時機、控制目標和療程。無合併症，血尿酸水平≥540 umol/L起始降尿酸治療，建議血尿酸控制在＜420umol/L有下列合併症之一，如肥胖、糖尿病、高血壓、脂代謝異常、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害（≥CKD2期）, 血尿酸水平≥480 umol/L起始降尿酸治療，建議血尿酸控制在＜360umol/L。高尿酸血癥患者應知曉需要終生將血尿酸水平控制在目標範圍，為此大部分患者可能需要長期甚至終生服用降尿酸藥物，部分患者，若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達標且沒有痛風石的證據，可嘗試停用降尿酸藥物，但仍需定期監測尿酸水平，維持尿酸水平在目標範圍。
其次需要關注高尿酸血癥患者降尿酸藥物的選擇。選擇降尿酸藥物時，應綜合考慮藥物的適應症、禁忌症和高尿酸血癥的分型。目前國內降尿酸治療的一線用藥為別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆。單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達標的患者，可考慮聯合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物。
別嘌醇適用於尿酸生成增多型的患者，具有療效顯著、價格低廉的特點。別嘌醇需從小劑量起始，初始劑量50-100mg/天，並根據腎功能調整起始劑量、增量50-100mg/天，直至最大劑量600mg/天。但在中國人群使用應特別關注別嘌醇超敏反應，一旦發生，致死率高達30%。別嘌醇超敏反應的發生與HLA-B＊5801存在明顯相關性，且漢族人群該基因型的頻率為10%-20%。因此，對於HLA-B＊5801陽性患者，不推薦使用別嘌醇。
非布司他的作用機制也是抑制尿酸生成，尤其適用於慢性腎功能不全患者。但其價格昂貴，且具有潛在的心血管風險，一般僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時推薦使用。非布司他也需從小劑量起始，初始劑量20mg/天2-4周根據血尿酸水平增量20mg/天，直至最大劑量80mg/天。在合併心腦血管疾病的老年人中應謹慎使用，並密切關注心血管事件。
苯溴馬隆的作用機制是促進尿酸排洩，特別適用於腎排洩減少的高尿酸血癥患者。對於尿酸合成增多或有腎結石高風險的患者不推薦使用。服用苯溴馬隆時應大量飲水及鹼化尿液。苯溴馬隆需從小劑量起始，初始劑量25mg/天，2-4周根據血尿酸水平增量25mg/天，直至最大劑量100mg/天。在使用過程中密切監測肝功能，在合併慢性肝病患者中，應謹慎使用苯溴馬隆。
再次需要關注高尿酸血癥患者鹼化尿液的方法和控制目標。尿pH＜6是尿酸性腎結石形成的重要因素。因此，晨尿pH＜6尤其使用促尿酸排洩藥物的患者應定期監測晨尿pH值。尿pH＜6時，建議服用碳酸氫鈉，劑量0.5-1.0g/次，3次/天，使晨尿pH值維持在6.2-6.9。碳酸氫鈉適用於慢性腎功能不全合併代謝性酸中毒患者。不良反應主要為脹氣、胃腸道不適，長期應用需警惕血鈉升高及高血壓。因此，在使用碳酸氫鈉鹼化尿液過程中，血中碳酸氫鈉濃度應該維持在22-26mmol/L。
最後需要關注高尿酸血癥合併慢性腎臟疾病時降尿酸藥物的選擇。慢性腎臟疾病是高尿酸血癥患者常見合併症，為避免腎功能受損影響藥物代謝和排洩，導致藥物蓄積中毒，推薦根據慢性腎臟疾病分期，個體化選擇降尿酸藥物及劑量。別嘌醇在CKD3-4期需要減量用藥，在CKD5期禁用。苯溴馬隆在CKD4-5期不推薦使用。非布司他在CKD4-5期優先考慮使用。
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目前高尿酸血癥已成為一種常見的慢性代謝性疾病，其對人體造成的危害應該引起人們足夠的重視。對高尿酸血癥患者實施降尿酸藥物治療是必要的。使用降尿酸藥物治療時需要注意啟動時機，個體化選擇降尿酸藥物的種類和劑量，達標治療，長期管理，以提高高尿酸血癥患者的生活質量，延長預期壽命。
供稿：上海市醫學會內分泌分會高尿酸血癥學組
作者：
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