口苦症的病机探析
口苦作为临床上常见的症状，论及其病机，医者往往无法给出相对圆满的解释。从现代医学角度看，口苦是一个并无特异性的自觉症状，广泛存在于消化系统、呼吸系统、精神神经系统及五官口腔的多种疾病中，故该症状常常被忽视。从祖国医学角度看，《中医诊断学》认为口苦的病机是心火上炎或者肝胆郁热，但历代医家又众说纷纭，认为人体感受外邪或者内有损伤，五脏六腑虚寒或者实热，均可出现口苦，导致医者临证时雾里看花，莫衷一是。笔者系统回顾了《黄帝内经》《伤寒论》《素问玄机原病式》《景岳全书》等医著中对于后世影响较大的口苦病机相关论述，并予以梳理条陈，归纳总结，以飨读者。
1 《黄帝内经》中的口苦病机—胆气虚而肝气逆作苦
纵观《内经》原文，共有7处提及口苦，其中除了《素问·评热病论》所说“真气上逆，故口苦舌干”（笔者注：因历代医家对真气为何脏腑之气争议较大，故暂不引用）外，其余6处均提示了胆气虚而肝气郁久上逆的病机。《素问·奇病论》曰：“帝曰：有病口苦，取阳陵泉，口苦者病名为何？何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦。”肝者将军之官谋略出焉，若胆虚则谋而不决，进则肝气郁结，久而上逆作苦，表明口苦的病机是胆气虚而肝气郁久上逆。另外，此段为《内经》中的口苦专论，参考价值最大。《灵枢·四时气》曰：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之。邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆。”笔者认为，该处“长太息，心中憺憺，恐人将捕之”和“此人者，数谋虑不决”，虽然语言描述不同，其本质都是胆气虚而肝气郁。如“心中憺憺，恐人将捕之”和“数谋虑而不决”，本质都是胆气虚。“长太息”亦是谋而不决、肝气郁结之人的典型表现。该段主要说明了胆气虚而犹豫不决之人，肝气郁结，郁久上逆则口苦，故曰“邪在胆”，肝气横逆犯胃则胃气上逆，导致呕苦，故曰“逆在胃”，所以该处口苦病机依旧是胆气虚而肝气逆。
《素问·痿论》曰：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干。”“肝气热”多为肝气郁结，郁久化热引起。另外，《灵枢·邪气脏腑病形》：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。”《灵枢·经脉篇》：“胆足少阳之脉，起于目锐眦……是动则病，口苦，善太息，心胁痛。”《灵枢·胀论》：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”也都提到了“善太息”的肝郁典型表现。综上，不难看出内经中的口苦病机是胆气虚而肝气郁，郁久则上逆作苦。
2 《伤寒论》中的口苦病机—邪犯少阳，郁热作苦
《伤寒论》中提到口苦3处(实为4处，但辨发汗吐下后病脉证并治篇与第221条重复)，分别是第189条阳明中风证、第221条阳明病证及第263条少阳提纲证。第263条少阳病的提纲证：“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”少阳胆经易郁易化火，邪犯少阳，枢机不利则胆火上炎而口苦；第189条阳明中风证：“阳明中风，口苦，咽干，腹满。微喘，发热，恶风，脉浮而缓，若下之，则腹满，小便难也。”此条后世医家多认为是三阳合病，“口苦咽干”亦为少阳郁热所致，如《医宗金鉴》论及此条时曰：“口苦咽干，少阳热证也。”第221条阳明病：“阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热……栀子豉汤主之。”此条文症状复杂，部分医家认为是三阳合病，但结合腹满而喘，发热汗出不恶寒等症分析，应是阳明病无疑，此处咽燥口苦是阳明里热。综上，口苦可见于少阳病、三阳合病、阳明病，可见阳经病或多或少都有可能出现口苦，但是仲景唯独把少阳郁热出现的口苦提高到提纲症的高度，刘渡舟老先生曰：“少阳诸证，以口苦为第一证。”刘老认为口苦是少阳胆腑有热的主要证候，即凭口苦单症便可知少阳胆有热。可见伤寒论中的口苦病机虽散在于三阳病中，但以少阳胆腑郁热为主。
3 《素问玄机原病式》中的口苦病机—心热则口苦
刘完素在《素问玄机原病式·吐酸》云：“酸者，肝木之味也……《经》曰：在地为化，化生五味。皆属土也。然土旺胜水，不能制火，则火化自甚，故五味热食，则味皆厚也。是以肝热则口酸，心热则口苦，肺热则口辛，脾热则口甜，肾热则口咸。或口淡者，胃热也。”从开头“酸者，肝木之味”看，完素的上述论述明显是受到了内经五味合于五脏理论影响，并进一步推导出了“心热则口苦……肾热则口咸”。后世医家从其论者颇多，但多为对完素理论的转录，而没有针对其病机作出进一步解释，如明·虞抟《证治准绳》曰：“是以肝热则口酸，心热则口苦……有口淡者，知胃热也。”在建国后的口苦相关论述中，新世纪第二版《中医诊断学》在“问饮食口味”一栏中提到：“口苦指病人自觉口中有苦味，多见于心火上炎或肝胆火热之证。”，然该书只在论述“肝火炽盛”证临床表现时提到：“头晕胀痛……口苦口干，急躁易怒。”在“心火亢盛证”的临床表现中，只言“发热，口渴，心烦，失眠……甚则口舌生疮。”对口苦又只字未提，其间似有矛盾。中国中医科学院主编的第2版《中医症状鉴别诊断学》中言：“因苦为火之味，而心主火，故许多涉及心胆火热病症都有口苦的表现。”从所列出的三个证候“心火上炎”、“肝胆郁热”、“邪入少阳”可以看出，该书也采纳了完素“心热则口苦”的观点，但论及其缘由，只言“苦为心之味，而心主火”，和完素一样，把口苦归结为心热的理论依据还是内经中五脏合于五味理论。笔者认为凭内经中的五脏合于五味理论并不能推导出“心热则口苦”，具体论述如下：
针对五味合于五脏的理论，内经中专有《灵枢·五味》篇的详细论述。《灵枢·五味》云：“黄帝曰：愿闻谷气有五味，其入五脏，分别奈何？伯高曰：胃者，五脏六腑之海也……五味各走所喜。谷味酸，先走肝；谷味苦，先走心……谷味咸，先走肾。谷气津液已行，营卫大通，乃化糟粕，以此传下。”不难看出，该篇中的五味合于五脏理论指分别具有酸、苦、甘、辛、咸五种味道的食物各自偏向进入肝、心、脾、肺、肾五脏，进而补养之，与口泛五味无关，笔者从他篇寻求印证，也能得出上述观点。如《素问·金匮真言论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。”该处的“苦”也理解为苦味的食物较为适宜，该句直译为南方天气炎热，多出产苦味的食物，苦味的食物能够补养心脏，心脏又能生血进而补脾。张景岳在《类经》中云：“火生苦。《洪范》曰：火曰炎上，炎上作苦。故物之味苦者，由火气之所化生。”其亦将“苦“翻译为“物之味苦者”而非口苦。故笔者认为内经中的五味合于五脏理论只是说明了分别具有酸、苦、甘、辛、咸五种味道的食物各喜入肝、心、脾、肺、肾五脏，并与之相适应，与口泛五味无关，自然也不能得出“心热则口苦”。
除此之外，从临床实际看，口酸者多见于食积不化，口苦者多见于肝胆郁热，至于肺热见口辛，肾热见口咸者则少之又少，故不得不使人怀疑其理论的合理性。当然，笔者对于“心热则口苦”的质疑也仅为学习过程中的个人体会，所谓愚者千虑，必有一得，本意非在于妄议先贤以邀射名誉，而在于抛砖引玉以求格物致知，若有错误不妥之处，还望同道批判斧正。
4 《景岳全书》中的口苦病机—多个脏腑虚寒影响肝胆气机而口苦
张景岳在《景岳全书》云：“盖凡以思虑劳倦，色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之证，此其咎不在心脾，则在肝肾，心脾虚则肝胆邪溢而为苦，肝肾虚则真阴不足而为燥。”张景岳认为，人因“思虑劳倦”或“色欲过度”导致心脾两虚证或肝肾亏虚证，该两型证候又引起“肝胆邪溢”而口苦。肝脏体阴而用阳，主藏血和疏泄，若心脾两虚，归肝的血液不足或肝肾亏虚，水不涵木，都会导致肝藏血不足，进而导致疏泄功能失司，肝郁气上逆，“肝胆邪溢”而口苦，可见张景岳虽言口苦有虚寒证，但其病机亦未脱离“胆虚气上逆”的内经原旨。治疗上，提出“若思虑谋为不遂，肝胆虚而口苦者，宜七福饮，理阴煎，或五君子煎之类主之。兼火者，以黄芩、龙胆草之类随宜佐之。”主张温补的同时若兼见火者，用黄芩、龙胆草等清利肝胆。张景岳的观点师古而不泥古，完善了脏腑虚寒导致口苦的病机，同时又不脱离内经原旨，给后世医家论治口苦以较大启发，如陆为民治疗某肝郁胃热、脾虚寒湿的口苦患者，用乌梅丸加减以泻肝清胃、温阳运脾，调治月余而愈。
5 验案赏析
江某，女，53岁。2018年1月7日初诊。寐差五、六年，自述晨起口苦口干，白天疲劳，时有头晕脑鸣，入睡困难，睡浅易醒，焦虑状态，稍遇事则恐惧哭泣，平素生活较依赖丈夫，但脾气急躁易怒，常为小事与丈夫争吵，争吵后常哭泣并有自杀倾向，服用西药后出现胃纳不振，腹时胀，大便不匀，舌红苔少而燥黄，脉弦细。西医诊断为重度抑郁症，予以口服帕罗西汀、坦度螺酮、氯硝西泮等三种抗抑郁西药，服药后症状有所控制，为求根治前来就诊。今诊为肝郁脾虚，郁久化火，治以疏肝清热，养血健脾，重镇安神，拟用丹栀逍遥散加减。处方：栀子12g，牡丹皮9g，茯苓10g，炒白芍15g，炒白术10g，炙甘草6g，酒当归12g，炒柴胡 12g，生地 15g，生龙骨 30g，珍珠母 30g，合欢皮12g，首乌藤 30g，夏枯草 10g，麸枳实 10g，黄芩 10g，川楝子 10g，郁金 10g，防风 3g，百合 10g，佛手 6g，紫贝齿30g，香附10g。7剂，水煎服。
服用7剂后口苦减轻明显，其余诸症也有所改善，后中药调治数月，叠进疏肝清热，养血健脾，重镇安神之剂，并在就诊时进行语言劝导，劝其有意识的使自己不要忧愁恐惧，重新建立起对生活的信心。现今口苦消失，睡眠情况良好，焦虑状态大为减轻，已停西药帕罗西汀，氯硝西泮、坦度螺酮的每日用量均减半，精神状态良好。
按：患者平素胆小，动则哭泣，生活依赖丈夫，符合内经中“心中憺憺，恐人将捕之”的胆气虚证候，又是焦虑状态，脾气急躁易怒，肝气郁久化火，上逆则口苦。晨起口苦口干，时有头晕脑鸣的表现也与“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”之少阳胆腑郁热证高度契合。另外，该患者出现的失眠本质上是情志抑郁，肝火上扰心神引起的，故虽失眠伴口苦，也不应理解为“心热则口苦”，中药治疗上的主方丹栀逍遥散也以疏肝解郁，清降肝火为主。最后，因服用抗抑郁西药，其副作用损伤患者脾胃，因而出现腹胀，胃纳不佳的症状，所谓胃不和则卧不安，卧不安则肝郁化火日甚，故疏肝利胆外还应健脾和胃。在总体治疗上，张光霁教授主张心理治疗和药物治疗双管齐下。《素问·上古天真论》有言，“心安而不惧”，嘱患者放下所有担心之事，维持心态的平和，心气和则胆气壮，同时嘱咐患者丈夫要体谅妻子乃患病状态，不要与其争吵而诱发病情。在药物治疗方面，以主方丹栀逍遥散疏肝清热，养血健脾，并配伍郁金、佛手、香附、防风等以疏肝和胃，配伍苦寒之夏枯草、黄芩、川楝子以清利肝胆火热，考虑到火热证尤恐伤阴动血，故配伍生地、百合以滋阴安神，首乌藤、合欢皮以养血安神，最后配伍珍珠母、生龙骨、紫贝齿以重镇安神，全方合奏疏肝清热，养血健脾，重镇安神之功。
6 结语
回顾《黄帝内经》《伤寒论》《景岳全书》中的口苦相关论述，不难发现其论述的口苦病机都与肝胆邪溢相关，只是在病因角度有所不同。《内经》偏向于认为是情志失畅，而《伤寒论》偏向于认为是外邪侵袭，《景岳全书》则强调心脾两虚和肝肾阴虚等阴血虚证影响肝胆气机，导致“肝胆邪溢”而口苦。《素问玄机原病式》中“心热则口苦”的说法虽然影响广泛但其论证过程似有瑕疵，故笔者提出质疑以求证于同道。综上所述，口苦病位不离肝胆，病机关键可以归结为肝胆邪溢，故笔者认为，论治口苦应从肝胆立论，疏肝利胆法应当贯穿口苦症的治疗始末，但也不应拘泥于肝胆，应认识到肝胆处于中焦，为全身气机之枢纽，其他脏腑的病证容易波及到肝胆，故除疏肝利胆法外，还应根据患者具体病情酌情使用健脾益胃、清热凉肝、补肾滋水等治法，综合考虑，以平为期。总而言之，医者临证时应审慎求因，明辨脏腑寒热虚实，准确指导治疗。
