漠視規章敷衍了事,回顧中國民航8265號機1975年塘壩空難

規章制度無人遵守,放行標準形同虛設

漠視規章敷衍了事,回顧中國民航8265號機1975年塘壩空難

中國民航標誌

1975年7月25日8時49分,一架隸屬於中國民航成都管理局第十七飛行大隊的運-5甲型輕型運輸機(註冊編號B-8265,1960年從南昌320廠出廠交付給民航成都管理局執管,至事發時機齡15年,屬於中年機,原編號8265,1974年中華人民共和國恢復國際民航組織蓆位後改為B-8265)從重慶白市驛機場起飛,該機剛剛完成活塞-5型活塞引擎的換裝工作,新引擎剛裝上飛機,自然要進行針對引擎磨合的試飛。當天B-8265號機進行的就是這樣的試飛,按照飛行計劃,引擎磨合飛行的路線為重慶白市驛機場——南充火花機場——成都雙流機場——重慶白市驛機場。

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正在進行飛行任務簡報的中國民航運-5機組

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本廠長繪製的中國民航B-8265號運-5甲運輸機二視圖

飛機上有3人,分別是左座機長(天氣標準2/0)、右座教員(第十七飛行大隊某中隊長,天氣標準1/2)和報務員。一趟引擎磨合飛行,就出動一個機長和一個具有教員資質的中隊長,足見成都管理局第十七飛行大隊對這次試飛的重視(也算是一個傳統)。

B-8265號機起飛後起初飛行順利,一路上天氣晴好,航路能見度極佳,是個適合飛行的好天氣。12時42分,該機在經停南充後順利的在成都雙流機場(今成都雙流國際機場)降落。機組下機,簽了過站手續、在機場食堂用了午飯並進行了一定時間的午休,養足了精神。原計劃15時整從成都向重慶返航。但機務表示B-8265號機需要更換一批引擎管路,順便還要等待一批搭乘B-8265號機返回重慶的器材,起飛時間被推遲了半個多小時。

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80年代的成都雙流機場老照片

15時35分,雙流機場塔臺終於通知早就在起機線等候的B-8265號機,可以起飛。

雙流塔臺:“8265,可以起飛。”

機組:“收到,8265起飛。”

……

機組:“成都,8265起飛了。”

成都區調:“8265,上升到1500米雲上飛行。”

機組:“1500米雲上,8265明白。”

……

15時43分——

機組:“成都,8265飛行高度1500米,能見飛行。”

成都區調:“收到,8265,上升到1800米。”

機組:“上升到1800米,8265明白。”

……

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本廠長繪製的中國民航B-8265號運-5甲運輸機細節1

漠視規章敷衍了事,回顧中國民航8265號機1975年塘壩空難

本廠長繪製的中國民航B-8265號運-5甲運輸機細節2

15時46分——

機組:“成都,8265飛行高度1800米,雲中飛行。”

成都區調:“8265,保持1800米飛行高度。”

機組:“保持1800米,8265明白。”

此時成都區調室裡的人都沒料到,這成為他們和B-8265號機機組最後的通話記錄。

16時09分——

成都區調:“成都呼叫8265,報告你們的位置——”

……

成都區調:“成都呼叫8265,聽到請回答——”

……

成都區調:“8265,成都呼叫,聽到請回答——”

……

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本廠長繪製的中國民航B-8265號運-5甲運輸機細節3

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本廠長繪製的中國民航B-8265號運-5甲運輸機細節4

B-8265號機失聯了!

成都區調一直呼叫到16時27分,依舊沒有得到B-8265號機機組的任何回應,坐不住的成都區調電話聯繫空軍動用雷達幫助尋找。成都軍區空軍指揮部立即下令雷達開機尋找B-8265號機的雷達信號但依舊渺無音訊——

直到17時整,成都區調接到了成都軍區空軍指揮部的電話:“接到地方報告,發現8265號機已經墜入簡陽縣塘壩公社水庫(今簡陽市三合鎮塘壩村——其水庫庫區如今是四川比較有名的釣魚場所)。”

……

當B-8265號機最終從塘壩公社水庫中被打撈起來時已經面目全非,扭曲成了一堆廢鐵,3名機組成員依然端在駕駛艙中,早已沒了生命體徵。釀成了一起一等飛行事故。

來自民航成都管理局的調查組在次日抵達了事故現場,根據現場目擊群眾的描述:墜機當天,16時候天開始下雨,而且不到十分鐘雨勢就變成暴雨,他們看到一架“有兩個翅膀的飛機”以100米左右的飛行高度飛到了水庫的山凹,繞著山腰轉了大半圈,飛行速度很慢,高度也逐漸降低,最低降到了10米左右,但很快為了避免撞上飛行航線上的一座20米高的小山包,飛機又向上衝了一下,並聽到一聲清晰的爆炸聲,機頭髮動機的排氣管冒出一股黑煙,隨後飛機就向左傾斜並很快一頭墜入了水庫中。

……

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塘壩村和塘壩水庫

由於B-8265號機沒有安裝飛行數據記錄器和駕駛艙語音記錄器,調查組只能從機體殘骸和航路天氣記錄以及目擊者證詞來還原B-8265號機的最後航跡。

根據機體殘骸和引擎殘骸的檢查,B-8265號機體在墜毀前沒有結構性損壞,所有損壞都是機體與水體接觸所造成的。油箱和滑油箱破裂,部分燃油和滑油流入水庫(造成水體汙染),無法驗證油品質量,但抽樣留在雙流機場的和加入B-8265號機同批的燃油和滑油。引擎殘骸分解顯示:這臺引擎有放炮和爆缸現象,但根據現場目擊群眾反映,在飛機的飛行高度下降到10米的時候飛機曾經有個強行爬升動作,但向上躍升後不久他們就聽到了引擎的一聲爆炸並目擊了排氣管冒黑煙。駕駛艙殘骸檢查也顯示:飛機的油門此時處在全速檔位,高度表停在了10米的位置。調查組相信爆缸和放炮是由於此時此刻機組在發現與前方20米的小山包有相撞危險時,緊急加油門拉桿試圖上升高度,但因拉桿過猛導致引擎爆缸和飛行姿態的失速。

漠視規章敷衍了事,回顧中國民航8265號機1975年塘壩空難

運-5機頭安裝的活塞-5引擎,拍攝:BATIGOAL

調查組查閱了當天的航路天氣情況有了新的發現:當天16時後飛機的航路上一團帶強對流的積雨雲迅速形成,根據航路還原顯示B-8265號機於16時07分飛入了這片積雨雲,調查組相信:強烈的下降氣流迫使飛機的飛行高度急劇下降,此後飛機一直在積雨雲中飛行。機組想急於脫離雷雨區,被迫將飛行高度保持在100米的高度沿山區做機動飛行。但沒想到天氣越來越惡劣,雨越下越大,能見度也越來越差,為了保持目視,機組被迫將飛行高度一降再降,最終在飛到簡陽縣塘壩公社水庫庫區時飛行高度降到了可怕的10米,接下來就是目擊群眾描述情況發生了。

最終,調查組得出了B-8265號機塘壩空難的原因:

本次事故的直接原因是:B-8265號機機組思想麻痺,處置不當。機組以為來時天氣晴好,回去時的天氣也不會差到哪裡去,沒有考慮飛來的航線與回去的航線相差30°,以及四川地區夏季午後天氣變化快的特點,因而起飛前機組沒有詳細研究航路天氣,只是拿上天氣報告就走了。對航線預報有1~4個濃積雲和積雨雲、局部地區有雷暴的情況根本沒有引起重視。按照規定,不允許進入濃積雲和積雨雲。但由於機組思想麻痺,缺乏雷雨飛行的思想準備和遇到雷雨時的飛行方法,對雷雨的強度、範圍和移動方向心中無數,因而進入雷雨區後,沒有及時採取180°轉彎退出,而是在強烈的雷雨活動區進行危險的鑽山溝飛行,企圖脫離雷雨區失敗而發生了機毀人亡的事故。

漠視規章敷衍了事,回顧中國民航8265號機1975年塘壩空難

對航空安全威脅較大的積雨雲

放行把關不嚴,組織指揮不當,是造成這次事故的重要原因:B-8265號機本次飛行屬於磨合新裝的引擎的磨發飛行,本應嚴格掌握放行標準,在好天氣條件下進行。按當天航線天氣預報,航路有1~4個濃積雲和積雨雲,局部地區有雷暴,對於運-5這樣的輕型運輸機的飛行並且又是磨發飛行,是不應該放飛的。而只根據機組口頭彙報南充至雙流能見飛行,天氣是好的,又僅僅看了一下15時整航路幾個點的天氣實況就認為天氣是好的而輕率的批准B-8265號機的放行。飛機起飛後,值班首長不在調度室,值班調度副主任也擅自離開值班崗位,值班調度員也沒有作任何的指揮方案。當B-8265號機機組在15時46分報告雲中飛行時調度員並沒有做出實質性的指示,屬於消極指揮飛行。

漠視規章敷衍了事,回顧中國民航8265號機1975年塘壩空難

廢棄的中國民航運-5,拍攝:BATIGOAL

最後,調查組總結出了3點教訓:

1、加強飛行的組織指揮。

嚴格按照飛行條例、指揮工作細則和規章制度組織實施飛行,值班首長應該堅守崗位,切實把好放飛關。遇有複雜天氣時,應組織指揮調度、飛行和氣象人員需共同研究天氣,正確決定放飛。在飛行實施過程中,要隨時掌握飛行動態,主動實施指揮。各級指揮調度部門,要主動了解情況,蒐集資料,及時向首長提出正確建議。

2、認真做好飛行前準備。

B-8265號機塘壩空難和其他事故都有這個教訓,由於思想麻痺,準備不認真,遇到複雜情況不能正確處置,從而導致事故的發生。因此,要從最複雜、最困難的情況出發,做好充分準備。

3、飛行中遇有雷雨時,應及時採取措施脫離雷雨區。

當不能繞飛時,應該根據當時的油量確定返航或到備降機場降落。

B-8265號機性能數據

機型:運-5運輸機

乘員:機組2人+載員14人

長度:12.69米

翼展:18.18米

高度:5.35米

空重:3367千克

最大起飛重量:5250千克

最大商載:1500千克

發動機:一臺活塞-5型星形活塞發動機,單臺1000馬力。

經濟巡航飛行速度:160千米每小時

最大航程:845千米

實用升限:4500米


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