有社保意外摔骨折,有兩個人身意外險,保險公司拒賠,這合理嗎?

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我們先來看看綜合意外險的構成:



一、意外身故:被保險人遭受意外傷害造成死亡時,保險人給付死亡保險金。意外身故保險金是全額給付。

二、意外殘疾:被保險人因遭受意外傷害造成殘廢時,保險人按殘疾程度大小分級給付殘廢保險金。意外殘疾是按比例給付,最高給付以身故給付為限。

三、意外醫療:被保險人因遭受意外傷害支出醫療費時,保險人根據實際情況酌情給付。意外醫療給付規定有最高限額。它是報銷型的,也就是說你看病花了多少錢,就根據發票實報實銷。

四、附加責任:比如猝死、高危運動或者熊孩子責任等等。


然後具體要看你收到的拒賠理由什麼。

一、保險責任裡面帶不帶意外醫療?如果帶的話,它的報銷是怎樣算的?這次的意外是否符合?免賠額?社保內用藥還是社保外用藥?報銷憑證是否齊全?

二、責任免除?或者是投保時的職業不符合規定?或者後續有變更沒有及時通知?

三、錯過報案時間?這個也要具體看你的合同。

最好可以再回頭去翻翻保險合同,針對裡面的條款仔細看一下!


以安易危


這個需要看看拒賠原因是什麼才好下定論。單純的這點信息無法做出準確判斷。

意外骨折這個確屬意外無疑,但是保險拒賠這個事情確實蹊蹺

人身意外險的責任是否包括意外醫療,如果有意外醫療保險公司拒賠這個是不合理的,如果沒有意外醫療,保險公司拒賠醫藥費,這個確實有可能。

單純的人生意外險責任非常簡單,就是身故或者殘疾。在此是骨折,不是身故,保險公司拒賠正常,但是如果因為骨折導致的傷殘,這個需要專門的機構鑑定傷殘等級。保險公司會按照傷殘等級給賠付,最高賠付保額的100%,合同也就終止了。

如果骨折經過治療之後已經完全康復,達不到傷殘的標準,保險公司也是不會賠償的。

骨折導致的意外醫療金,保險公司拒賠,這個是不合理的。

注意到你的題目裡面提到一個有社保。一般來說社保會給報銷一部分醫療費,如果剩餘部分商業保險不予報銷,這個就說不過去了。

最好是將你的保單情況發在網上,包括保險公司拒賠的理由發在網上,大家幫你看看。一般來說現在的意外醫療險基本上不存在報銷範圍,只要是合理的治療手段,在且保險金額足夠賠付,保險公司就會賠償的。而且意外醫療的賠償一般速度都非常的快,基本上最多不超過3個工作日,一般都是在當天就到賬了。

如果你的保險合同裡面確實有意外醫療責任,保險公司必須要賠償的,如果沒有賠償,你可以找相關部門進行維權。一種這種情況只要打保險公司的客服電話投訴基本上都可以解決的。

還有一種可能就是因為三方的原因導致的受傷,這樣的意外情況,保險公司一般不會賠償,會由第三方先行賠付,但是這個僅僅只醫療費的問題。如果涉及到身故或者殘疾就另當別論了。

如果發生拒賠怎麼辦

如果有保險拒賠的情況,而且你覺得不合理可以找保險公司進行投訴,一般打客服電話就行,現在保險公司對於投訴非常的重視。大部分保險公司的一把手都比較重視這個指標。

如果不行可以找一個專業的人幫你看看,但是一定要拿到保險公司給你的拒賠通知書,這樣才能知道保險公司以什麼理由拒絕賠付,也好有的放矢。

還可以到相關部門投訴,向當地的保險監管機構投訴非常好使,但是現在的投訴一般都是直接返到保險公司了,讓保險公司處理。

如果實在不行,找媒體,你會發現媒體特別喜歡報道保險公司不賠的事情。

當然上面的事情必須是你要有充足的證據證明自己的的保單沒有問題,而且保險事故也在責任範圍之內,或者是你認為可賠可不賠的那種被拒賠的,如果確實不符合保險責任,到哪兒都沒用。


老炮說財經


社保是社保,商保是商保。也別看到“拒賠”二字就激動,咱們先捋一捋!

一、骨折問題

骨折肯定是誰都不願意遇到的。

而骨折也會有不同的程度。有的骨折後,經過治療和康復,就會恢復。平時行動也看不出。

而另外一種嚴重的骨折則不同,康復後會留下永久性的傷殘,也就是殘疾……

針對不同的程度,保險賠付的方式也是不一樣的。

二、意外險

意外險是保險公司推出的一種專門賠付“意外風險”的保險。

需要注意的是,意外險對“意外”是有要求的,保險的意外,需要滿足4個條件“外來的、非本意的、非疾病的、突發的”,這當中,“非疾病的”經常引發各種糾紛。後面在說。

而且,常規的意外險不僅包括了意外身故/傷殘;還包括意外醫療!

骨折後,肯定會產生治療費用,這個治療費用就是意外醫療險報銷!強調一點:如果有醫保或者第三方報銷的,那麼意外醫療險很可能不會報銷;原因是醫療費用報銷叫做醫療費用補償保險,只要最後結算,通過醫保、別人、商業保險最終的報銷金額,不會超過醫療發票上的金額。

而題主說的2份意外險不賠,很有可能就是骨折後,有別人已經全額報銷了,所以保險不再重複報銷。

若題主說的骨折,構成了傷殘。是需要評殘的!

而我國可以評殘的標準則有好幾個,例如有工傷評殘標準;有司法評殘標準;保險也有自己的人身傷殘標準。

特別說明的是,保險的人身傷殘標準,分為1-10級,10級最輕,按照10%的比例和等級來賠傷殘,如100萬意外保額,10級傷殘就賠10萬;9級傷殘就賠20萬,5級傷殘60萬。

保險的傷殘標準中,規定了只賠281種傷殘情況。所以會出現這種情形:根據司法、工傷傷殘標準鑑定為10級傷殘,但是在意外保險中卻不在281項中,就無法賠付。。這種情況是意外傷殘理賠中糾紛最多的。算是保險傷殘標準規則的缺陷吧!


最後

前面說了,保險中的意外,有四個條件“外來的、非本意的、非疾病的、突發的”,這當中,“非疾病的”容易引發糾紛,就是突發疾病死亡,也就是猝死,意外險是不能賠的。。醫學上猝死屬於疾病死亡。只有壽險可以賠付,有公司給意外險加上了“突發疾病死亡”的保額,也可以賠一部分。


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